子宫腺肌病的治疗概况

张春瑜(综述)，王英红(审校)

(1.新疆石河子大学医学院临床医学系，新疆 石河子 832002； 2.石河子大学医学院第一附属医院妇产科，新疆 石河子 832002)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质，在多种致病因素的作用下侵入子宫肌层，发生出血肌纤维结缔组织增生形成的弥漫性病变。主要表现为经量增多、经期延长和进行性加重的痛经。AM好发人群是育龄期妇女，年龄主要分布在30～50岁，约15%同时合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤，近年发病率逐渐升高[1]。随着妇女生育年龄的推迟，AM合并不孕的问题有增高趋势[2]。AM的发生涉及很多因素，包括内分泌学、免疫学、增殖与凋亡及遗传学等，发病机制仍不明确，目前尚无特殊的根治方法。现将AM的治疗概况予以综述。

1 药物治疗

1.1雄激素类衍生物

1.1.1孕三烯酮 其有抗孕激素、中度抗雌激素及很弱的雌孕激素作用，它能增加游离睾酮水平，降低性激素结合球蛋白水平，抑制垂体促性腺激素[促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体素(Luteinizing hormone，LH)]峰并降低LH水平，从而降低雌激素水平，使病灶萎缩、吸收，称为假绝经疗法，是目前临床治疗子宫内膜异位症的主要药物之一。王爱琴[3]报道，采用孕三酮治疗AM合并不孕患者效果满意。

1.1.2达那唑 其可抑制促性腺激素释放激素、LH、FSH的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成使子宫内膜萎缩而形成短暂绝经，亦为假绝经疗法，适用于轻、中度AM痛经显著的患者。治疗期间痛经虽消失，但多于停药后第1个月经周期复发，不良反应较多[4]。不良反应主要有体质量增加、水肿、乳房缩小、皮质增厚、痤疮、声音改变、潮热、性欲减退等，但发生率低，症状多不严重。

1.2促性腺激素释放激素激动剂 常用的有亮丙瑞林、戈舍瑞林。其能抑制垂体分泌LH、FSH，导致卵巢激素水平显著下降，出现暂时性闭经，故又称药物性卵巢切除。长期应用促性腺激素释放激素激动剂可引起低雌激素症状，如潮热、多汗、阴道干燥、性欲减退、情绪改变和骨质丢失等，少见的有失眠、肌痛、心绞痛、静脉血栓等，停药后上述症状会逐渐消失。目前治疗宜控制在6个月内，连续用药6个月后，应测量骨密度。

1.3孕激素受体水平拮抗剂 米非司酮有较强的抗孕激素作用，通过与受体结合而起到阻断孕酮的作用，从而抑制卵巢功能，诱发闭经，使病灶萎缩。不良反应轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险。有研究表明,米非司酮对子宫内膜异位引起的痛经、月经异常、子宫增大等有较理想的治疗效果[6]。动物实验提示米非司酮有抑制血管生成作用，可显著阻断AM的发病、缩小子宫体积和AM病灶,减轻病变程度[7]。

1.4孕激素

1.4.1甲羟孕酮 通过抑制垂体分泌促性腺激素，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，形成假孕。不良反应有恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体质量增加及阴道不规则点滴出血等。停药数月后痛经症状缓解，月经恢复。

1.4.2左炔诺孕酮宫内缓释系统 通过释放高效孕激素，直接抑制子宫内膜使其萎缩，在避孕、治疗月经过多和激素补充治疗中保护子宫内膜等方面的作用已得到肯定。研究发现，左炔诺孕酮宫内缓释系统在缓解AM相关痛经、减少经量、纠正继发性贫血等方面具有较好的近期和远期疗效[8]。

1.5避孕药 其能降低LH、FSH水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用该药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。目前临床上常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，适用于痛经、暂无生育要求的轻度AM患者。但有报道称，长期口服避孕药会导致头痛[9]。

1.6芳香化酶抑制剂 芳香化酶是细胞色素P450产物中唯一由单基因CYP19编码的酶，是雌激素合成过程中最后一步限速酶，催化雄烯二酮和睾酮转化为雌酮和雌二醇[10]。芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor，AIs)是通过抑制该酶的活性来阻断雌激素的合成。AM患者的在位和异位内膜存在芳香化酶P450，而正常子宫内膜的芳香化酶P450表达是阴性或弱阳性，故AIs治疗AM有一定理论基础[11]。目前常用的AIs包括非甾体类AIs(如来曲唑、阿那曲唑)和甾体类AIs(如福美斯坦、依美西坦)两类。目前AIs治疗AM的长远疗效及不良反应仍不明确。相信随着研究进展，AIs在AM治疗的应用中有较好的前景。

1.7其他 环加氧酶2 是人体前列腺素合成过程中的重要限速酶。贠艳丽等[12]研究发现，子宫内膜异位症患者在位、异位内膜均检测到环加氧酶2表达，且异位内膜的环加氧酶2-蛋白水平及信使RNA水平均高于在位内膜，说明其表达在子宫内膜异位症、AM的发生、发展中起重要作用，故认为其抑制剂可达到治疗AM的效果。AM是一种良性病变，但其侵袭性、血管生成却与恶性肿瘤高度相似，韩燕华等[13]研究发现AM患者内膜和肌层中血管面积及数量远多于正常子宫，可见AM具有血管增生特性，故抗侵袭及抗血管生成方面的药物用于AM的治疗具有一定的理论依据,有望成为新的治疗方法。

1.8中药 目前常用的药物有桂枝茯苓丸、田七痛经胶囊、红金消结胶囊、散结镇痛胶囊等。有动物实验证明，三菱、莪术、赤芍等药物可抑制大鼠异位子宫内膜生长，使异位子宫内膜萎缩[14]。现阶段尚无统一、公认有效的中药方案，仍需继续研究观察。

2 手术治疗

2.1保守手术

2.1.1子宫腺肌病病灶切除术 适用于年轻、要求保留生育功能的AM患者。AM病变多为弥漫性，界限不清，很难彻底切除病灶。单纯的AM病灶切除术后疼痛缓解效果不佳，且易复发。

2.1.2子宫内膜切除术 缓解痛经的机制尚不明确，一方面可能因为切除子宫内膜后，月经期内膜来源的前列腺素释放减少；另一方面，内膜的切除还可能同时切除浸入浅肌层的病灶而使痛经缓解。切除厚度应包括内膜全层及内膜下2～3 mm肌层，对于侵入肌层较深的病灶，单纯行内膜切除效果较差。

2.1.3子宫病灶电凝术 子宫肌层内病灶电凝术可以使肌层内病灶坏死而发挥治疗作用。但冷金花等[15]认为，病灶电凝手术无法判断电凝效果，因此手术切除比电凝术明确。

2.1.4盆腔去神经支配疗法 国外有学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除术及子宫神经切除术治疗原发或继发性痛经，取得了较好疗效，对中线部位疼痛的近期有效率在80%以上[16]。子宫神经切除术手术操作较为简单，而骶前神经切除术手术风险较大，手术技术方面需要更高要求。国内尚无大量文献报道该方法在临床的应用。

2.2根治手术 根治手术即全子宫切除术，如果患者无生育要求，且病变严重，保守治疗无效，同时存在子宫肌瘤或子宫内膜癌的高危因素(家族史、糖尿病、多囊卵巢综合征等)建议行根治术。根治术可选择阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及开腹手术。研究表明,阴式子宫切除比腹腔镜子宫切除用时更短，费用更低，且术后效果也很好[17]。但阴式手术要求术者技术娴熟，以减少出血及术后发热的可能，缺点是盆腔情况不可见，不能有效处理其他异位病灶及附件病变，若子宫体积大也较难处理。而腹腔镜下子宫切除术既可全面探查盆腔状况又可处理其他病灶。若子宫体积大、活动度差宜行开腹子宫切除术。

3 介入治疗

3.1子宫动脉栓塞术 其是在医学影像设备指导下，根据子宫动脉的直径大小及病灶血供分布情况，将适量栓塞剂通过导管器材注入双侧子宫动脉，直接阻断子宫及病灶血供，使异位内膜及病灶呈缺血、缺氧性改变，使肌层病灶缩小乃至消失，最终临床症状得到缓解或消失。据研究，子宫动脉栓塞术治疗AM微创、安全有效，具有创伤小、痛苦少、症状缓解迅速、复发率低、不需开腹、无腹腔粘连及并发症少等优点，特别是保留了子宫和生育能力，对卵巢功能无显著影响，近期疗效满意，显著改善患者的生活质量，值得推广[18]。

3.2超声引导下经皮腹腔穿刺微波凝固治疗 该法属于微创治疗方法，具有热效率高、凝固范围可靠、疗效确切、安全、无严重并发症等特点[19]。

3.3聚焦超声 其是通过各种聚焦装置汇聚组织外低强度的超声波于深部组织内，形成强度高的区域(靶点)，将能量积聚于聚焦部位，靶点区域组织内的温度瞬间升高至65 ℃或以上，使蛋白变性及组织细胞凝固性坏死，实现靶向治疗的目的，而靶点以外组织则无损伤[20-21]。由于聚焦超声辐照部位病灶组织发生凝固性坏死，进一步被机体所吸收，因而使得AM相关症状缓解、病变体积缩小及CA125下降等。但由于AM病灶不规则、没有明确边界，超声监控下的辐照范围不可能完全覆盖病灶，而存在未辐照区；且AM可能不是单一病灶，还可能存在其他部位细小病灶，超声难以发现，如宫底韧带、子宫后壁以及盆腔腹膜的病灶，而这些因素均会影响聚焦超声的疗效，其远期效果还有待观察。

3.4射频消融 射频是一种高频电磁波，其基本原理是通过治疗电极使高频率交流电磁波导入组织，产生生物热，当局部温度达45～50 ℃或以上时，使组织蛋白凝固变性，导致子宫内膜变性坏死，以发挥治疗作用。有相关研究表明，AM患者经射频消融治疗后，临床症状大多显著缓解，随访6个月时痛经、月经量多症状均得到显著改善，子宫恢复良好，总体治疗效果良好，均无不良并发症[22]。射频消融术已经开始尝试应用于治疗AM，该疗法创伤小、费用低、不良反应少，不失为一种治疗AM可选择的微创技术，但其远期治疗效果尚需研究观察。

4 小 结

子宫切除术仍是目前根治性治疗AM的唯一方法，适用于病变严重、无生育要求的患者。近年来药物治疗、微创治疗等方面取得的可喜进展为该病的治疗提供了更多的选择，为病变较轻或有生育要求的患者提供更多选择。但由于AM治疗的复杂性，目前的治疗效果并不能使每例患者都满意，特别是对于年轻患者的治疗，仍是临床面临的难题。只有将个体化的多种手段联合的治疗策略应用于不同情况和要求的患者，才可能获得满意的效果。仍需要更进一步的研究和探索，去寻求更加安全有效的诊疗技术。

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