22例妊娠期肝硬化合并上消化道出血患者围手术期护理

蒋义赛，白 军

(1.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 4210012.杭州市红十字会医院，浙江 杭州 310003)

妊娠期肝硬化合并上消化道出血是妊娠期极其罕见的严重合并症，其可致流产、早产、死胎、死产、肝肾功能衰竭、休克、DIC、甚至死亡，直接威胁孕产妇及胎儿的生命安全，如何救治及护理妊娠期肝硬化合并上消化道出血患者，使其安全渡过围产期是临床关注与探讨的问题[1]。本研究报告于2010-01～2013-01我院收治的妊娠期肝硬化合并上消化道出血患者22例，经积极治疗和精心护理，取得较好结局，现将护理过程报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

肝硬化合并上消化道出血的诊断参照第七版内科学病毒性肝炎防治方案[2]，本研究产妇共22例，年龄25～42岁，小学9例，中学7例，大学6例；初产妇15例，经产妇7例；自然妊娠14例，辅助生殖8例； 乙型肝炎肝硬化17例，丙型肝炎肝硬化5例；3例孕前诊断明确，18例初次诊断失代偿性肝硬化。

1.2 治疗及转归

本研究22例妊娠合并肝硬化患者经胃镜确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血，经三腔二囊管压迫止血，输注新鲜血液和血小板，补充人血白蛋白及其他支持对症治疗，病情稳定3h后行剖宫产术终止妊娠，和(或)脾切除术，无孕产妇及新生儿死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 高危妊娠一体化管理 妊娠期肝硬化合并上消化道出血是妊娠期极其罕见严重的合并症，属于重症高危妊娠范畴，故予以高危妊娠一体化管理，实施全程监护治疗护理[3]，组建由产科、肝病外科、ICU以及高年资专科护师治疗小组。患者入院后即收住ICU，立即给予特级护理，由专门负责重症高危妊娠的高年资护师实行专人专项护理，开通紧急绿色通道，保障治疗团队的救治措施能够准确、及时的得到实施，抢救手段得到最大限度的配合。

2.1.2 急诊胃镜及三腔二囊管放置术的护理 急诊胃镜及三腔二囊管放置术的护理由高年资的胃镜手术专业护师、妇产科护师和ICU护师组成的护理小组进行实施。保障胃镜手术能够按照设想的标准程序有序进行，同时最大限度的减少手术时间，减少患者的不适感；保障患者的任何产科不适感能及时的和产妇进行沟通，消除患者的心理隐患，同时处理各种产科意外；ICU护师能够保障一旦发生意外，能够协同配合胃镜护师和产科护师的护理工作，给手术医师提供最佳的施术氛围[4]。

2.1.3 剖宫产及脾切除术前护理 剖宫产及脾切除术前护理由心理咨询师、妇产科护师和ICU护师组成的护理小组进行实施；保障生命体征平稳、水、电解质补充；提高免疫力、预防感染等治疗措施熟练有序进行，减缓各种治疗措施带来的不适感，平抚患者的紧张情绪，监控产科指症，予以 Child-Pugh肝功能分级[5]以全面评估肝功能，待上消化道出血稳定3 h后，先行剖宫产术终止妊娠，然后行脾脏切除术。

2.1.4 全程协同护理心理支持 护理小组由高年资的产科护师、ICU护师、胃镜手术护师、消化内科护师、手术室护师、麻醉科护师以及心理咨询师组成，最大限度的配合各项治疗措施的实施，纠正患者既往各种错误信息带来的恐慌焦虑，检测各种检测指标，针对患者的职业、文化程度、经济状况、社会地位、婚姻家庭状况等因素，仔细观察和揣摩患者当时心理需求和治疗需求，依据生物-社会-心理医学模式[6]，给予各科室间、各护理模式间的协作的协同护理。

2.2 剖宫产及脾切除术中护理

2.2.1 术中护理措施 术中配备心内科护师、手术室护师、麻醉科护师、肝病外科护师、妇产科护师和儿科护师；实施手术医师由高年资、经验丰富、手术熟练的产科医师和普通肝病外科医师协同作业[7]。最大限度的配合手术医师的施术需求，保障手术的顺利有序进行，减少手术时间，保障各科室各项抢救措施能够顺利实施，并有最高效、最专业的护理协同配合。

2.2.2 术中胎儿监护 术中配备儿科医师和儿科ICU护师，针对术前胎儿Manning评分，全面评估胎儿宫内情况，做好产后新生儿救治及护理措施；新生娩出，立即开展高危新生儿护理和救治工作，并转新生儿科治疗严密观察监测。

2.3 术后常规护理 术后护理小组主要由产科护师和ICU护师组成。虽然术后患者的救治护理工作告一段落，但是术后患者仍然处于危险期，仍然需要严密的护理，保障各项常规的救治工作的顺利实施，配合医师各项治疗措施的实施，同时加强口腔护理、饮食护理，注意口腔卫生，加强营养，提高免疫力，增强抗感染能力；加强三腔二囊管以及阴道引流管的的护理，防治并发症和意外的发生，消除各项隐患。

2.4 并发症的监测和护理

2.4.1 妊娠期高血压疾病的观察与护理 妊娠期高血压疾病是妊娠期肝硬化患者的常见合并症，文献报道发病率为81.8%，护理的关键是密切监测血压的变化情况，给予钙剂治疗，避免情绪波动，加强孕产知识的学习，提高个人卫生自理能力，防止子痫的发生[8]。对妊娠期高血压疾病的观察与护理工作主要由产科护师执行，在严密监控各项生命体征和各项产科指症的，及时准确配合产科医师的救治工作，加强孕产妇有关妊娠合并肝硬化疾病及其各项并发症的教育工作，增加患者的知识度，提高患者接受救治的配合度，同时检测妊娠期高血压疾病各项诊断指标，一旦有妊娠期高血压疾病发生，及时汇报医师，予以治疗。

2.4.2 产后出血的预防与护理 产后出血是妊娠合并肝硬化的主要并发症[9]，术后遵医嘱使用缩宫素，卡前列素氨丁三醇等宫缩剂，术后准确记录评估患者阴道出血量，按时按摩子宫，观察阴道出血量及性状宫缩情况和宫底下降程度，必要时给予药物治疗，以促进子宫收缩，同时监测生命体征， 重视产妇的主诉，积极预防产后出血。

2.4.3 肝性脑病及肝肾综合征的预防与护理 手术创伤可诱发肝性脑病及肝肾综合征，护理时除监测产妇生命体征外，同时术中对患者行意识行为测试，如有胡言乱语、回答不切题、反应迟缓等肝性脑病的前期症状，及时报告施术医师，娩出胎儿后，停止其它手术操作，监测患者尿量、血电解质、血肌酐、血尿素氮等，待病情稳定后再继续实施后续手术操作[10]。

2.4.4 感染的预防与护理 妊娠期肝硬化患者产褥感染的机率增高，护师应高度重视预防感染的护理工作；抗生素的使用，在遵从抗生素的应用原则的基础上，结合患者经济状况，尽可能选择三代广谱抗生素或以上的高档次抗生素，最大限度地减少因感染发生而使病情恶化的机率[11]。

2.5 出院指导

注意休息，加强营养，避免剧烈运动，保持良好心态，稳定情绪，注意子宫复旧及阴道出血情况，禁止房事及盆浴，定期产科门诊复查；转肝病科就诊，实施患者及其家属的术后健康再教育活动，增强产后自我护理意识，观察和预防并发症的发生，实施医院定期电话随访和患者定期门诊随访相结合的随访制度。

参考文献：

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[11]蒋廷婵，雷晓霞.剖宫产手术后切口脂肪液化的原因及护理[J].延安大学学报医学科学版,2011,9(4):73-74.