腰椎间盘突出症腰椎节段性不稳的诊疗分析

杨熙创，严少荣，柏龙文

(西安市中心医院骨一科，陕西 西安 )

自1934年Mixter和Barr首次报告腰椎间盘突出症以来，腰椎间盘突出症手术治疗取得了长足的进展。定性、定位诊断日趋精确， 治疗技术迅速发展普及。随着对本病的不断认识，腰椎间盘突出后出现腰椎节段性不稳定已日益受到骨科医师的高度重视。腰椎间盘突出后有无节段性不稳定，如何判断，是单纯减压，还是减压加稳定。本研究通过对一组43例腰椎间盘突出症行单纯减压，减压加稳定手术治疗结果的回顾性分析，谈谈我们对腰椎椎间盘退变后合并腰椎节段性不稳定的诊断及使用内固定的体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 西安市中心医院骨一科自2006-03～2010-03，对43例腰椎间盘突出症分别行腰椎后路单纯减压,减压加脊柱稳定(横突间植骨，椎间植骨加椎弓根钉内固定)手术治疗。本组病例男21例,女22例,年龄35～67岁,平均51岁，病史3个月～12年,平均7.5年。其中再手术19例，行单纯减压12例，减压加脊柱稳定术31例。

1.1.2 临床表现 本组病例临床表现以腰痛为主23例，腰腿痛为主11例，间歇性跛行15例，绞锁(闪腰、卡住)现象27例，马尾神经症状8例；查体感觉障碍15例，肌力减退8例，直腿抬高试验阳性18例，膝、跟腱反射减退8例。

1.1.3 影像学表现 (1) X线 本组所有患者腰椎正侧位片示椎间盘退变、退变性侧弯或牵引样骨刺形成26例，动力位示病变椎体滑移大于3 mm或成角大于11°16例；按Meyerding脊柱滑脱分度均在1°滑脱以下；所有病例均有腰椎退行性改变。(2)腰椎CT 病变椎间盘L3、4，2例；L4、5，21例；L5、S1,14例；L4、5,L5、S1同时存在7例；合并椎管狭窄6例；侧隐窝狭窄8例；中央管狭窄5例。(3)腰椎MRI 有3例做腰椎MRI，所有病例均有腰椎间盘突出、退变，其中病变部位黄韧带肥厚11例，神经椎管狭窄6例。

1.2 手术方法

本组病例均采用腰椎后路手术：行开窗6例，半椎扳间切除4例，全椎扳切除2例，均做突出物摘除单纯减压术;行全椎板切除，椎管扩大减压横突间椎骨椎弓根钉内固定术27例，椎间加横突间椎骨椎弓内固定术4例。具体手术方法为：常规后正中切开，分离椎旁骶棘肌，暴露病变棘突、椎板、关节突后，常规用叩叩钳夹住病变棘突做牵引，上下推压试验，观察病变腰椎的稳定程度，并和上、下正常部位比较，术中发现病变脊柱活动度明显加大，特别是下关节突关节，棘间韧带松弛，张合明显，提示病变锥体间有明显节段性不稳定。而常规腰椎间盘突出症术中无此现象，常规脊柱动力位片也无法显示其不稳定。本组17例此现象不明显，结合临床表现及影像学资料及手术方式，我们有12例仅做减压未做脊柱稳定手术。其余26例做减压加脊柱稳定术。植骨源来自其自体咬除的棘突、椎扳及髂骨。将其咬碎或颗粒状植在处理成毛糙的椎间或横突间植骨。术后伤口常规放置引流管，根据引流量24 h低于50 ml后拔除，一般在24～48 h可拔除。拔管后拍片观察内固定位置情况，卧床1～2周，2周后带腰围下床活动。

1.3 疗效判定标准

疗效评定标准为Macnab法判定。优：症状完全消失，恢复原工作；良：症状基本消失，恢复原工作或轻工作，劳累后轻度腰酸或下肢不适；可：大部分症状消失，可做轻工作，劳累后需短期休息；差：症状无改善或加重，括约肌功能障碍,不能坚持工作。

2 结果

本组病例，36例获得随访，随访时间6月～4年，平均1年6月。随访36例中，优: 24例，良：7例，可：4例，差：1例。本组临床效果优良率达86%。本组31例，术后正侧位片示内固定状态满意。未做稳定手术12例有8例得到随访，在术后8月～4年间腰椎正侧动力位片和术前比较无明显差异，31例做稳定术有26例在术后(8月～4年)得到随访，腰椎正侧动力位片和术前比较无明显差异。1例行L5、S1全椎板切除、减压。横突间椎骨AF椎弓根钉内固定术后症状改善明显。术后3月症状复发，8月后拍片AF椎弓根钉松动，向后拔出，第2次行椎管扩大神经根管松解术，术中发现横突间植骨已经骨性融合,取出松动内固定系统，术后症状缓解。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症中腰椎节段性不稳定的判断

腰椎间盘退行变后腰椎节段性不稳定问题日益受到脊柱科医师的重视，然而对脊柱退变过程中发生的不稳定，在下腰痛发病中的作用和地位的认识尚不完全。脊柱三关节复合体理论认为两个后方的小关节和一个前方的椎间关节(即椎间盘构成三关节复合体)在脊柱的稳定性中起到重要作用。无论是退变、创伤还是医源性损伤，均可致三关节复合体受累，进而通过连锁反应而影响脊柱的稳定性。节段性不稳定的临床症状和体征的描述各种各样。腰椎间盘退变后反复性的(闪腰、卡住)绞锁，姿式性障碍，神经源性的症状及伴随的相应体征是最为可靠的临床表现。临床采用的影像学检查方法还不能抓住所有不稳定的依据。即不知道哪一类型的不稳定有哪些特殊的表现。X线平片所显示不稳定征象主要有腰椎间隙狭窄，牵引性骨刺，及脊柱顺序不良，其中包括椎体的前后滑移，椎弓根的轴向旋转畸形及棘突正常顺序的中断等，但其中许多改变与临床症状间都没有联系，所以常常令人感到捉摸不定。又因腰椎间盘突出症合并有腰椎不稳定征象时、如何诊断腰椎间盘突出后有无腰椎节段不稳定，对于术式的选择有决定性意义。本组43例，19例有腰椎手术史，其三关节复合体有损伤，其余均有退变、不稳定征象，对于是否需要做稳定手术，我们的体会是，根据临床表现结合影像学，特别是腰椎动力位平片及手术中，在暴露病变棘突，椎扳，关节突后对棘突进行牵拉推压以测试其稳定程度，和相邻正常椎体比较存在明显不稳定时，同时看到关节突关节囊、棘间韧带等有明显松弛张合幅度较大时，即症状与影像学及术中试验所见的不稳定存在明显的因果关系，可考虑行减压脊柱稳定术。本组临床效果优良率达86%，说明此方法是可行的。

3.2 脊柱融合术

对于腰椎间盘突出症合并腰椎节段性不稳手术治疗的目的是减压，但在融合的指征方面尚未形成共识。大家普遍认为减压的目的是为了缓解神经症状，融合的目的在于通过消除不稳定来减轻腰痛。融合术治疗腰椎节段性不稳定有效但不是最好的办法，可靠的脊柱融合，可使病变节段稳定，但是脊柱运动单元受限，有可能引起相邻节段退变。目前腰椎植骨融合术主要包括横突间植骨、椎间植骨、360度植骨融合。有文献报告[1]横突间植骨融合率85.2%～88.5%，椎间植骨89%，二者比较，无显著性差异。本组27例行横突植骨，4例行横突间加椎体间植骨，其两者完全骨性融合。需要注意的是尽量减少不必要的融合节段，以保留腰椎更多的活动度。有学者认为[2]腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定征象手术治疗，如果减压过程后腰椎损伤严重，可考虑预防性腰椎融合。本组12例单纯减压未做融合，因为腰椎不稳定因素和临床症状之间无明显的因果关系，其随访的8例结果全部优良,因此我们不主张做预防性内固定融合手术。

3.3 内固定的应用

腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定是否需要融合内固定一直存在争议。应用内固定系统有助于提高融合率和矫正滑脱和畸形，但带来的是以手术并发症升高为代价的。随着内固定技术的提高及先进的影像学技术支持，可以降低并发症。通过本组病例分析，我们体会到腰椎间盘突出症合并明显的腰椎节段性不稳定，即临床症状与影像学资料及术中试验检查所见的不稳定存在明显的因果关系，需要行减压，植骨融合内固定术，否则使用内固定将使手术扩大化，做了预防性手术，增大了手术的风险及并发症。

总之，腰椎间盘突出症有腰椎节段性不稳定征象时，需要结合临床症状、体征、影像学资料及术中所见综合判断。当症状和影像资料及术中所见有明显因果关系时，则行减压加稳定术；如果没有必然因果关系，则行单纯减压。融合的目的是为了稳定，而内固定可提供即可的稳定，促进融合。

参考文献：

[1]李危石,陈仲强,郭昭庆,等.椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(1):20-23.

[2]Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop Relat Res,2001,384:45-53.