子宫肌瘤手术治疗新进展

李 颖

(延安大学附属医院妇产科，陕西 延安 716000)

子宫肌瘤手术治疗的适应症主要为：(1)子宫体积大于10 周妊娠大小者；(2)月经量过多并导致继发性贫血，药物治疗无效；(3)严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；(4)出现膀胱、直肠压迫症状或短时间内肌瘤迅速生长者；(5)能够确定肌瘤是导致不孕或反复流产的唯一原因者；(6)疑有肉瘤变者。在对子宫肌瘤患者进行手术治疗时，应当多方面考虑，综合性选择。我们应当从患者的角度出发，根据患者的具体情况，例如肌瘤生长的部位，体积大小，活动度如何，有无恶变可能，以及患者年龄大小，对生育是否有要求，是否处于妊娠期等等，来决定手术方式。在临床工作中，子宫肌瘤术式的选择直接影响着患者的预后及生活质量。对机体创伤轻微，术后短时间即可康复，极少出现术中或者术后并发症、后遗症，术后生活质量无减退等应当是我们手术的宗旨。对于子宫肌瘤患者(输卵管、卵巢存在病变需要切除者除外)，无论选用何种术式，都应当慎重考虑要对卵巢功能的保护[1]。

1 子宫肌瘤保守性手术

对一些年轻且有生育要求的患者，或者没有生育要求但强烈要求保留子宫以求保证女性完美的子宫肌瘤患者，根据肌瘤生长部位，方式及体积大小，可以酌情考虑保守性手术—肌瘤切除术。根据临床病例回顾性研究分析得知肌瘤切除术后有50%复发的机会，大约有1/3的患者有再次手术的可能。对有生育要求的患者在肌瘤切除后一段时间若妊娠，分娩时会因子宫瘢痕而有子宫破裂的风险[2]。

1.1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(trans-laparoscopy myomectomy-TLM)

随着妇科微创技术的日趋成熟，以及女性朋友对自身器官完整性的要求和对子宫生理功能的看重，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(TLM)的比例也呈一直线飙升的趋势[3]。当然，TLM在实施的过程中也存在着一定难度，因其是完全在腹腔镜下进行的操作，这就要求施术者具有娴熟的镜下缝扎止血和取出组织的专业技能，且对手术器械也有较高的要求。TLM主要适用于：(1)患者症状明显，如月经量多及因肌瘤的存在引起了相应的压迫症状；(2)直径小于10 cm或者在6～7 cm之间的单发肌瘤[4]；(3)体积在中等大小的2个到3个多发性浆膜下和(或者)肌壁间肌瘤；(4)位置处于阔韧带内的肌瘤[5]；(5)可以确定育龄期妇女不孕或者反复流产是由肌瘤的存在所引起，且能够排除其他原因者；(6)有阴道狭窄等先天性畸形及未婚或者否认性生活者。TLM在实施过程中的主要问题在于肌瘤剔除后手术创面的止血和切口的缝合问题，若针对位于肌壁间的肿瘤，则这个问题愈发明显。为了很好的解决这一困境，在剥除肌瘤之前，可以在预计切开的肌层浅表部位，注入已经按一定比例稀释好的缩宫素或者垂体后叶素，如此一来，不仅有助于减少术中出血，缩短手术时间，而且手术视野清晰，则腔镜下手术切口的缝合难度也随之明显降低，术后患者恢复迅速。

1.2 宫腔镜下子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma-TCRM )

随着新医学模式的全面发展，宫腔镜手术作为治疗子宫粘膜下肌瘤的最佳方案，以及其从患者角度出发，考虑到保证人这一整体的完美性而被女性朋友们欣然接受。当然，临床上我们应当严格掌握TCRM的手术指证，因其对肌瘤的生长部位要求严格，黏膜下肌瘤可以作为TCRM的首选，例如生长于黏膜下的直径小于5 cm的肌瘤，或者直径达10cm的黏膜下肌瘤，对操作技能精湛，临床经验丰富的医生也不在话下。宫颈部肌瘤也是TCRM的不二选择。生长于不同部位的子宫肌瘤其临床表现也不尽相同，粘膜下肌瘤引起子宫出血的概率几乎达100%，是最易出血的一种类型，而壁间肌瘤和浆膜下肌瘤则分别达到74%和36%[6]。TCRM具有的优点是：不开腹、恢复快，子宫无切口，保留了患者的器官，对未生育的患者降低了术后剖宫产率，而针对对子宫出血严重又无生育要求的患者可同时行子宫内膜切除术以期获得根治。当然，该术式也存在一定的缺陷，例如，它对技术要求较高，而对肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤无从下手。

2 子宫切除术

在传统的子宫肌瘤手术治疗方法中，最常用的术式为经腹部或者经阴道子宫切除术，主要适用人群为不要求保留生育功能或疑有恶变者，它包括全子宫切除以及次全子宫切除术。

2.1 筋膜内全子宫切除术

在妇科手术治疗史上，经腹部手术中，率先提出有关筋膜内全子宫切除术的学者为Aldridge AM[7]，自1950年该手术方式首次运用于临床之后，就受到了广大临床工作者的青睐，并且在不断的实践中得到了充分发展。 筋膜内全子宫切除术的优点在于：(1)不用充分分离膀胱,从而避免了膀胱的损伤；(2)手术风险与难度大大降低，宫颈周围组织粘连时，邻近器官不易受到损伤；(3)宫颈内膜及其移行带同时被切除，从而消除了宫颈发生残端癌的顾虑；(4)因其无需切断子宫骶、主韧带以及宫旁组织和阴道组织，盆底的完整性在很大程度上得到了保障，也同时降低了术后发生阴道壁脱垂的几率，减少了发生术后相关并发症的可能性；(5)能够保证阴道供血系统的完整性，对性机能影响小，大大改善了患者术后的生活质量；(6)术后残端出血的可能及残端肉芽发生的几率明显降低。筋膜内全子宫切除术是否成功的关键是要正确分离宫颈筋膜[8]。筋膜内全子宫切除术的手术途径多样化，不仅可以经腹膜外、腹腔内进行，也可施行经阴道手术。

2.2 腹壁小切口全子宫切除术

在1998年Hoffman MS[9]等报道了在腹壁皮肤行6 cm长的切口来施行全子宫切除术，之后经腹壁皮肤小纵切口( 长度≤6 cm) 或者横切口就成为时尚。腹壁小切口的优点是切口小且美观，对腹腔干扰少。而其缺点在于对腹腔的全面探察受到限制。据我国学者金杭美[10]报道，腹壁小切口全子宫切除术同样可适用于子宫大小在12孕周以上的人群。当然技术要比普通经腹全子宫切除术要求高一些，而相对阴式全子宫切除术要容易许多。在具体施术过程中，徐华林等[11]将经腹壁小切口子宫切除术的筋膜内、小开腹、半腹膜外三种术式完美结合起来，做到了创伤轻微，恢复快，并发症少。

2.3 阴式全子宫切除术

阴式子宫手术隶属于妇科微创手术范畴，它是利用机体固有孔道进行手术，其术后反应轻微、并发症少、腹壁无瘢痕残留、康复快。它是值得广泛提倡的一种子宫肌瘤手术方式。阴式子宫切除术有两个必备的先决条件：(1)具备子宫切除的手术指征是必须的，并且应当是局限于子宫内的良性病变，当然，一定范围内子宫体积的增大不应该成为放弃施行阴式子宫切除术的理由。(2)要求手术实施者不仅具有娴熟的操作技能，而且能够互相配合，协同完成[12]，在一些具有丰富的阴式手术经验和精湛技术水平的综合性医院，对子宫肌瘤患者施行阴式子宫切除术的比例颇高。

2.4 次全子宫切除术

子宫颈在机体性反射弧及内分泌功能等方面有着很重要的作用，且随着巴氏涂片筛查、宫颈液基细胞学检查和阴道镜检查的广泛应用，使得现在宫颈癌能够有效筛查，同时宫颈癌前病变(CIN)的治愈率也有了显著提高，所以次全子宫切除术现又重新得到妇科专家们的青睐。近年来有不少文献对次全子宫切除术[13]作出了评价：次全子宫切除术对病变子宫进行切除，而对宫颈进行保留具有以下优点：(1)这种术式能够很好地维持正常H-P-O轴的完整性以及盆底肌张力，患者术后的生活质量水平能够得到明显提高；(2)子宫颈组织含有丰富的ER、PR，它们能够接受来自卵巢雌激素、孕激素的影响，保留了宫颈也就相当于保整了女性内分泌功能的完整性；(3)阴道的完整性得以保证，有助于患者术后和谐性生活的建立；(4)子宫颈分泌粘液的功能未被严重破坏，能够良好的维持宫颈以及阴道的酸性环境，避免了局部感染的发生。必须注意的是，该手术方式也存在一定的缺点，即有发生宫颈残端癌的可能以及对卵巢功能造成影响而最终导致卵巢早衰。次全子宫切除术的手术途径有很大的选择性，可以经腹，经阴道，也可以在腹腔镜下施行。

3 腹腔镜下全子宫切除术( laparoscopic total hysterectomy-LTH)

标志着妇科腹腔镜手术进入一个崭新时代，具有里程碑意义的事件是美国医师Reich等于1989年率先在腹腔镜下进行了首例全子宫切除术，他带领着妇科手术学术界走向一个“微创”的新纪元。LTH即在腹腔镜下双极钳、电钩交替使用，将子宫完全游离于盆腔，自阴道残端取出子宫，在腹腔镜下或者经阴道用可吸收缝线连续缝合阴道残端。LTH之所以被广泛接受主要是在于它可以达到几乎“无血”的手术要求[14]，当然LTH还具备以下优点：手术切口小，疼痛轻，术中对邻近组织器官损伤小，术后愈合时间快，切口不遗留瘢痕，满足了如今广大女性朋友的爱美之心。一般情况下，子宫肌瘤患者子宫大小在孕12周以内者可选用LTH，若肌瘤体积超过12孕周大小时则应当考虑选择经腹部手术或者其他。

4 其他微创疗法

4.1 子宫动脉栓塞术(UAE)

初次将子宫动脉栓塞术(UAE)应用于妇科临床，至今已将近30余年历史，它是一种取缔了常规药物治疗和传统外科手术的新型治疗子宫肌瘤的微创疗法，也即介入疗法。其作用机制在于通过股动脉穿刺，借助放射介入的方法将栓塞微粒直接注入子宫动脉，以此来阻断肌瘤血液供应，从而使瘤体发生缺血性改变而致其变性、坏死，以此来达到治疗子宫肌瘤的目的。该种治疗方法的主要适应证为：(1)子宫肌瘤有明显症状，如出血量较多或出现了盆腔压迫症状，却因各种原因不宜采取手术治疗者；(2)子宫肌瘤患者经药物治疗一定时期疗效却不显著，或者希望避免药物治疗带来的副反应。查阅相关文献，有记录称利用UAE治疗有症状的子宫肌瘤患者术后月经量过多的改善率可以达到83%[15]。然而UAE也存在一定的副作用，例如可能导致腹痛、腹胀、尿急、低热等一过性副反应[16]，极少数患者也会因肌瘤坏死而有再次手术的可能。查阅文献时有过UAE治疗后有导致卵巢功能隐匿性衰竭可能的报道[17]，所以在选择该治疗方法时婚育期妇女应当慎重考虑。

4.2 射频消融术

射频是一种高频(540 kHz)无线电波，能够产生60 ～ 90 ℃的温热效应，射频消融技术又称为冷电烧，属于一种热破坏技术，它的作用原理主要是利用射频通过肌瘤组织时产生的高生物热能量使细胞内蛋白质变性，细胞膜崩解，水分丧失，最终发生凝固性坏死[18]。此项技术作为治疗子宫肌瘤的一种新方法符合“微创化手术”的原则，且具有广泛应用前景。这种治疗量的电磁波无论是对患者还是施术者均无负面影响，而且该治疗方法简便快捷、安全易行、创伤极轻，治疗时间也明显缩短，门诊即可处理，减去了住院治疗的麻烦。其适应证为：(1)体积较小的肌瘤治愈率较高，针对直径<3 cm的肌瘤在经过射频消融处理后有完全排除或者吸收的可能，尤适于直径3～5 cm的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤的治疗[19-20]。(2)因穿刺电极较易到达理想部位，生长于子宫前壁、底部及宫颈部位的肌瘤治愈率明显；(3)多个肌瘤的治疗效果不如单个肌瘤的治疗效果好；(4)对于因其他原因不接受药物治疗且不能耐受子宫切除手术的患者可以采用射频消融术。

4.3 子宫肌瘤微波治疗

人体受到微波的作用后会产生热效应和非热效应。当局部温度达到60～100℃时，称之为组织蛋白凝固区，作用于肌瘤组织能够使其坏死脱落，也即微波的热效应，而坏死脱落组织的吸收以及创面的愈合则是因为微波发挥了其非热效应，同时能够提高机体的体液免疫和细胞免疫功能。当然，值得注意的是，子宫肌瘤的微波消融治疗虽然保证了女性特有器官—子宫的完整性，但因微波的热效应，会对子宫内膜产生一定损害，患者的受孕能力有下降的可能，所以要求生育的肌瘤患者并不作为首选[21]。

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