弥漫性泛细支气管炎20例临床诊疗分析

周滢，李时悦，罗群

弥漫性泛细支气管炎20例临床诊疗分析

周滢，李时悦，罗群

目的探讨弥漫性泛细支气管炎(DPB)的流行病学、病因、诊断及治疗。方法对2004年1月—2010年12月广州呼吸疾病研究所收治的20例弥漫性泛细支气管炎患者临床资料进行回顾性分析。结果20例患者男女各10例，年龄16～70岁，中位数48.4岁。既往或住院时诊断有鼻窦炎者13例占65.0%。20例患者均有咳嗽、咯痰，活动后气促18例占90.0%，伴喘息3例占15.0%。听诊：双肺可闻及湿啰音19例占95.0%，干啰音12例占60.0%，干湿啰音均可闻及12例占60.0%，伴杵状指占15.0%。行冷凝集试验12例，其中≥1∶64者3例占25.0%。动脉血氧分压(PaO2)低于80 mm Hg 9例占50.0%(9/18)。FEV1/FVC<70%17例占94.4%(17/18)，FVC<80%预计值16例占88.9%(16/18)，一氧化碳弥散量(DLCO)<80%预计值9例占50.0%(9/18)。胸部高分辨率CT发现典型树芽征改变6例占33.3%(6/18)。肺组织活检患者7例均见细支气管组织呈慢性炎性反应改变：淋巴细胞、浆细胞浸润2例占28.6%(2/7)，伴支气管腔内炎性细胞及肺间质纤维组织增生5例占71.4%(5/7)。初诊时误诊率为100%(其中1例误诊2次)，误诊为支气管扩张症6例，慢性支气管炎5例，肺炎4例，间质性肺炎3例，支气管哮喘2例，肺间质纤维化1例。予以大环内酯类为主的综合治疗后见效最短时间为1周，缓解1例，好转17例，因合并肺炎及呼吸衰竭死亡1例，自动出院后死亡1例。结论DPB发病率低，误诊率高，发病可能与环境有关，胸部HRCT检查是必要的，实施合理的综合治疗患者收益可能更多。

弥漫性泛细支气管炎；胸部高分辨率CT；误诊

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis, DPB)是以呼吸性细支气管区域为主的慢性弥漫性炎性反应疾病。该病是1969年由日本学者山中、本间、谷本等提出的一种独立的小气道性疾病[1，2]，临床症状主要为慢性咳嗽、咯痰和活动后呼吸困难，因其表现特异性不高，临床上常被误诊为支气管哮喘、慢性支气管炎等病[3，4]，未予正确治疗或者延误治疗，致呼吸道反复感染、病情进展及肺结构进行性破坏，最后可导致严重呼吸功能障碍。现对广州呼吸疾病研究所收治的20例DPB患者临床资料进行分析，提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例DPB患者中男、女各10例，男女比例为1∶1，年龄16～70岁，中位数48.4岁。地区分布：广东10例、江西3例、湖南2例、福建1例、湖北1例、山东1例、吉林1例、河南1例。职业：工人3例(包括机械、装修工)、农民2例、家庭主妇2例、待业人员2例、干部2例、退休人员2例、学生2例、商人2例、会计1例、其他职业2例。病程2～28年。

1.2 诊断标准 诊断标准：(1)必需项目：①持续性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史；③胸部X线片可见双肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影，或胸部CT 可见双肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。(2)参考项目：①胸部听诊断续性湿啰音；②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)低下(70 %以下)以及低氧血症(PaO280 mm Hg以下)；③血冷凝集试验(CHA)效价增高(64 倍以上)。临床诊断：(1)确诊，必需项目①、②、③ ,加上参考项目中的2 项以上。(2)一般诊断，必需项目①、②、③。(3)可疑诊断，必需项目①、②。需除外慢性支气管炎、支气管扩张症、纤毛不动综合征、阻塞性细支气管炎囊肿性纤维症等。

1.3 治疗方法 罗红霉素300～600 mg/d治疗12例，阿奇霉素250～500 mg/d治疗7例，克拉霉素500 mg/d治疗1例。其他治疗包括抗感染、糖皮质激素、吸氧、祛痰等对症治疗，其中头孢哌酮舒巴坦钠治疗8例，哌拉西林他唑巴坦治疗5例，左氧氟沙星治疗2例，联合应用糖皮质激素治疗10例。

1.4 检查项目 冷凝集试验，红细胞沉降率，动脉血气分析，X线胸片，胸部高分辨率CT，肺功能检查，经纤维支气管镜肺活检或X线引导下经纤维支气管镜肺多点活检，病理检查。

1.5 疗效判断 根据临床症状、体征、动脉血气、影像学、肺功能等改善情况判断，分为5级: (1)治愈，所有临床症状和异常体征均消失，动脉血气、影像学、肺功能完全恢复正常。(2)好转，临床症状、体征、影像学病变、肺功能1项以上较治疗前改善，但尚未完全恢复正常。(3)未愈，临床症状和异常体征继续存在,影像学、肺功能无改善。(4)恶化，临床症状、体征、影像学改变中任何1项加重。(5)死亡。

1.6 随访 在我院或当地医院复诊，完成冷凝集试验、动脉血气分析、肺功能、胸部高分辨率CT等检查。

2 结 果

2.1 临床表现 20例患者均有咳嗽、咯痰，活动后气促18例占90.0%，伴喘息3例占15.0%。听诊：双肺可闻及湿啰音19例占95.0%，干啰音12例占60.0%，干湿啰音均可闻及12例占60.0%，伴杵状指3例占15.0%。既往或住院时诊断有鼻窦炎13例占65.0%。

2.2 实验室检查 行冷凝集试验12例，其中(+)7例占58.3%，≥1∶64者3例占25.0%，其中1例达1∶512。行红细胞沉降率检查18例，其中增高11例占61.1%(11/18)，PaO2低于80 mm Hg者9例占50.0%(9/18)。肺功能检查18例：FEV1/FVC<70%17例占94.4%，FVC<80%预计值16例占88.9%，一氧化碳弥散量(DLCO)<80%预计值9例占50.0%。

2.3 影像学检查 20例查X线胸片显示：双肺弥漫性点斑片状影10例(50.0%)，双肺弥漫性点斑片状影伴双轨征或局限透亮区7例(35.0%)，单侧点片状模糊影1例(5.0%)，无明显实质性病变2例(10.0%)。胸部高分辨CT(HRCT)检查18例：双肺单纯弥漫小结节改变5例(27.8%)，伴肺透亮度增高4例(22.2%)，伴细支气管扩张5例(27.8%)，上述3种改变均有者3例(16.7%)，双肺磨玻璃样改变伴支气管扩张和肺透亮度增高1例(12.5%)，仅见支气管扩张和肺透亮度增高1例(12.5%)，典型树芽征改变6例(33.3%)。

2.4 病理检查 肺组织活检患者7例，均见细支气管组织呈慢性炎性改变：淋巴细胞、浆细胞浸润2例(28.6%)，伴支气管腔内炎性细胞及肺间质纤维组织增生5例(71.4%)。

2.5 误诊疾病 全部患者初诊时均被误诊为其他呼吸道疾病，其中1例患者先后2次被误诊。误诊为支气管扩张症6例，慢性支气管炎5例，肺炎4例，间质性肺炎3例，支气管哮喘2例，肺间质纤维化1例。

2.6 疗效 住院治疗期间见效最短时间为1周。治愈1例，好转17例，因合并肺炎及呼吸衰竭死亡1例，自动出院后死亡1例。

2.7 随访 完成随访14例。1例出院后16个月死亡，死因为反复肺部感染及呼吸衰竭，病程20年；1例自动出院后11 d死亡，病程2年；其余12例患者，症状以活动后气促减轻为著，冷凝集试验未发现(+)，肺功能检查除1例因现患肺结核外均有不同程度改善，胸部HRCT显示小结节改变或树芽征减少。

3 讨 论

3.1 流行病学与病因 DPB最多见于日本，发病高峰期为40～50岁，患者性别无明显差异，发病与吸入刺激性气味及吸烟无密切关系[5]。这与本组资料基本一致，同时结合国内其他报道推测发病与职业因素可能也无密切关系[4]。近年欧美地区陆续有DPB报道[6],并根据生活在国外的亚洲人少有患DPB的事实提出环境因素对此病的发生很重要。有国内学者曾提出强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘等易致本病，如二氧化硫污染区域DPB发病率较一般地区高[7]，但目前尚无DPB发病与环境因素有关的明确结论，故生活在国外的亚洲人DPB发病率低与环境因素是否相关需进一步观察，结合日本及我国相关文献的流行病学资料考虑其原因可能有：(1)DPB发病率普遍不高；(2)亚洲人口在欧洲和北美地区所占人口比例少；(3)存在漏诊或误诊患者。

3.2 诊断与误诊 本组诊断基本符合由日本厚生省制定的诊断标准，但提出以下几点疑虑：(1)本组有3例胸部X线检查未能发现双肺弥漫性病变，但经胸部HRCT扫描后提示DPB可能，提示诊断时行胸部HRCT检查是必要的，胸部X线检查不能诊断或排除本病；(2)冷凝集试验≥1∶64比例不高，本组中比例为25.0%(3/12)，与李惠萍等[4]统计结果相近，王岚等[8]、Chen等[9]在对国内DPB患者CHA试验综合分析亦发现总阳性率不高，与日本DPB患者CHA试验90%的阳性率有明显差异；(3)典型树芽征病变比例不高(6/18，33.3%)，这可能与本组患者大部分处于病情中晚期有关，但同时提示对于不同病程阶段的DPB患者，此影像学特点的诊断敏感度和特异度可能并不高；(4)首诊误诊率高达100%，结合我国国情提示在众多慢性咳嗽、咯痰、活动后气促患者中可能存在部分DPB患者未能得到及时正确的诊疗。总结本组患者资料，笔者认为若出现与外界刺激因素无明显关系的慢性咳嗽、咯痰迁延不愈，肺部听诊闻及湿啰音，若早期即伴有呼吸困难或低氧血症、或既往有鼻窦炎病史，需警惕DPB的可能，建议行胸部HRCT排查。

3.3 治疗 大环内酯类是首选及主要治疗药物。80%联用糖皮质激素者临床症状在3 d内明显减轻，而未合用糖皮质激素患者改善时间较长[4]。本组患者均给予以大环内酯类药物为主的综合治疗，部分联用糖皮质激素治疗，见效最短时间为1周，主要为活动后气促减轻。提示治疗初期实施合理的综合治疗患者收益可能更多。糖皮质激素可能是针对DPB不同发病机制中包括炎性细胞、炎性介质起抑制作用或影响，改善DPB的炎性反应，从而改善患者临床表现。本研究发现，主观呼吸困难感觉越明显者以及胸部CT病变表现为树芽征越典型者，或肺功能检查提示存在阻塞性通气功能障碍者，合并使用糖皮质激素后临床表现改善相对较快。糖皮质激素在炎性反应后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及纤维瘢痕形成，对需长期治疗的DPB患者，或可尝试予表面激素吸入以加强对炎性因子等的抑制作用，可能更有效改善DPB患者的预后，同时可避免和减少使用全身糖皮质激素的不良反应。

综上，DPB误诊率高，提高对DPB的认识非常重要，胸部HRCT检查是必要的，实施合理的综合治疗患者收益可能更多。使用糖皮质激素的指征以及吸入表面激素是否能更有效改善DPB患者预后需进一步观察。

1 贺正一,李燕燕.弥漫性泛细支气管炎[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(2):115-116.

2 Hu H, Liu YN, Cai ZL, et al. A case of diffuse panbronchiolitis[J].Chin Med J (Engl),1996,109(12):949.

3 Anthony M, Singham S,Soans B, et al. Diffuse panbronchiolitis: not just an Asian disease: Australian case series and review of the literature[J].Biomed Imaging Interv J，2009, 5(4):e19.

4 李惠萍，范峰，李霞，等.弥漫性泛细支气管炎72例临床分析[J].中国实用内科杂志，2009,29(4):328-332.

5 张建辉,丁松云,朱杰.弥漫性泛细支气管炎4例诊治分析[J].疑难病杂志,2011,10(6):420-422.

6 Urbano Aranda Y,García San José I,López Gabaldón E. Diffuse panbronchiolitis: a very rare disease in Western countries[J].Arch bronconeumol J，2012, 48(5):84-85.

7 李惠萍，何国钧.弥漫性泛细支气管炎研究进展[J].国外医学(呼吸系统分册),2004，24(2):100-102.

8 王岚,蔡柏蔷.中国人弥漫性泛细支气管炎和冷凝集试验的探讨[J].基础医学与临床,2009,29(10):1076-1078.

9 Chen W, Shao C, Song Y, et al. Clinical profiles of 12 Chinese patients with diffuse panbronchiolitis[J].Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis J，2013, 30(4):300-307.

510120 广州呼吸疾病研究所呼吸内科/呼吸疾病国家重点实验室

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.027

2014-03-19)