药物洗脱支架内再狭窄再次置入支架的远期疗效和安全性

随永刚，滕思勇，裴汉军，吴永健，杨跃进，乔树宾，陈珏，姚民，刘海波，尤士杰，袁晋青，戴军，高润霖

论著·临床

药物洗脱支架内再狭窄再次置入支架的远期疗效和安全性

随永刚，滕思勇，裴汉军，吴永健，杨跃进，乔树宾，陈珏，姚民，刘海波，尤士杰，袁晋青，戴军，高润霖

目的探讨对药物洗脱支架(DES)置入后发生再狭窄(ISR)患者再次实施DES置入术的远期疗效和安全性。方法选择植入DES的冠心病患者，经冠状动脉造影检查证实发生再狭窄(ISR≥ 50%)，并且再次置入 DES 治疗ISR介入手术成功的患者。985例DES-ISR患者根据狭窄类型分为局限性狭窄组130例(13.2%)，弥漫性狭窄组699例(71.0%)，闭塞性狭窄组156例(15.8%)。随访观察3组患者的远期(6个月、12个月)疗效及安全性。结果经过6个月的随访，局限性狭窄组患者主要不良心血管事件(MACE)的发生率为3.85%(5/130)；弥漫性狭窄组患者MACE的发生率为2.72%(19/699)；闭塞狭窄组患者MACE的发生率为3.21%(5/156)，3组6个月的随访结果差异无统计学意义(P>0.05)。经过12个月的随访，局限性狭窄组患者MACE的发生率为13.08%(17/130)；弥漫性狭窄组患者MACE的发生率为9.16%(64/699)；闭塞狭窄组患者MACE的发生率为9.62%(15/156)，3组12个月的随访结果差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论目前对于DES-ISR患者来说，不论ISR的类型，再次置入DES都是一种有效的方法。

药物洗脱支架；支架内再狭窄；支架再次置入；远期疗效；安全性

药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)大幅度减少了支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)的发生率，在简单病变中，再狭窄的发生率保持10%以下[1]。然而随着DES的广泛应用，支架应用于更多的复杂病变，再狭窄率有所增加，并且ISR患者的绝对数量是一个不容忽视的庞大数字，ISR问题日益突出， 目前仍是悬而未决的难题，成为影响患者预后的主要因素，而且成为制约经皮冠状动脉介入术发展的主要因素[2]。目前对于DES-ISR治疗的最佳方案仍然没有确定。再次植入DES是目前最常见的治疗策略，但是长期的临床随访结果尚不明确。本文旨在观察DES-ISR的患者再次植入DES的远期疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2004年4月—2009年4月阜外心血管病医院行冠状动脉造影诊断为DES-ISR的患者985例，均符合ISR的标准：冠状动脉造影显示其血管内径再狭窄≥50%。入选标准[3]：首次植入DES后发生ISR的患者，经临床无创检查(平板运动试验或心肌核素显像检查)证实心肌缺血，经冠状动脉造影检查证实发生ISR，并且再次置入 DES 治疗ISR介入手术成功的患者。排除标准：裸支架的ISR；既往曾经行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者；曾经多次行DES 置入的患者；曾经行短期化疗治疗患者；支架内血栓患者；左主干病变；急性心肌梗死；恶性肿瘤；患有其他疾病,期望寿命<12个月；对药物(雷帕霉素或紫杉醇)过敏患者；怀孕或计划怀孕患者。

1.2 研究方法 所有患者通过平板运动试验或心肌核素显像检查证实心肌缺血。所有患者均行冠状动脉造影检查，冠状动脉系统主要的3支动脉为左冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉，主要分支如对角支、边缘支等病变归属于所属的主支统计。每个病变至少在2 个投影面进行冠状动脉造影，采用自动定量血管造影系统进行评估。根据冠状动脉狭窄的类型分为3组[4]：(1)局限性，即再狭窄的长度≤10 mm，再狭窄位于支架体部、支架边缘；(2)弥漫性，即再狭窄的长度>10 mm，再狭窄在支架内，或延伸到支架外；(3)闭塞性，再狭窄造成支架处冠状动脉完全阻塞，心肌梗死溶栓试验血流0级。所有患者均签署介入治疗和随访知情同意书，介入术后患者长期口服阿司匹林、氯吡格雷至少12个月。患者入院后均常规给予抗血小板、抗凝、降脂、扩冠等治疗。记录患者性别、年龄、吸烟史、既往心肌梗死病史、原发性高血压病史、2型糖尿病病史、高脂血症病史。

1.3 随访 每6个月随访1次，共随访2次。对患者进行冠心病门诊或电话随访。记录一般临床情况、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括死亡(心脏性，非心脏性)、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建(包括CABG或再次冠状动脉内支架术)。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS18.0统计学软件处理。连续型变量服从正态分布，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用卡方或Fisher精确检验，等级资料采用Mann-Whitney非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 985例DES-ISR患者中，局限性狭窄130例(13.2%)，弥漫性狭窄699例(71.0%)，闭塞性狭窄156例(15.8%)。除既往心肌梗死病史，3组差异有统计学意义(P<0.01)外，其他基本临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 临床随访结果 经过6个月的随访，局限性狭窄患者MACE的发生率为3.85%(5/130)；弥漫性狭窄患者MACE的发生率为2.72%(19/699)；闭塞性狭窄患者MACE的发生率为3.21%(5/156)。经过12个月的随访，局限性狭窄患者MACE的发生率为13.08%(17/130)；弥漫性狭窄患者MACE的发生率为9.16%(64/699)；闭塞性狭窄患者MACE的发生率为9.62%(15/156)。3组6个月和12个月的随访结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 不同类型狭窄患者基本资料比较

表2 患者PCI术后随访6个月、12个月MACE发生情况 [例(%)]

2.3 不良反应 患者住院期间以及6个月、12个月的随访期间，未发现与支架相关的不良反应。

3 讨 论

ISR发生的危险因素主要有糖尿病、高血压、吸烟等[5]。糖尿病是ISR的独立预测因素，其机制可能是胰岛素抵抗致内皮功能不全，激活生长因子，促进平滑肌细胞和炎性细胞的增殖，造成冠状动脉内膜增生，导致再狭窄的发生。高血压病也是ISR的危险因素，可能和内皮功能不全有关。另外，吸烟虽然是冠心病的危险因素，但是却能降低ISR的 发生，这可能和破坏内膜和抑制新生内膜增生有关。但是，这些危险因素目前都还没有明确的定论。本次研究对局限性狭窄、弥漫性狭窄和闭塞性狭窄患者的基本临床资料调查发现，三组患者的高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，说明高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症对ISR的类型没有明显影响。

药物支架由支架平台、药物、药物载体3部分组成，它们对支架的临床效果都有很重要的影响[3]。ISR的发生可能和药物抵抗、过敏等生物因素，支架膨胀不良、支架断裂、药物分布不均等机械因素，支架未能完全覆盖球囊扩张部位、支架间隙等技术因素有关。目前对于DES-ISR比较常见的治疗方案有：球囊扩张术、切割球囊、药物球囊、再次植入药物支架等措施，其中再次植入DES是临床心血管医师经常选择的一种治疗策略[6～8]。很多研究表明对于DES-ISR患者，再次植入DES是一种行之有效的方法[9～13]，其中ISAR-DESIRE 2研究和ISAR-DESIRE 3研究是随机对照研究。ISAR-DESIRE 2研究[9]是研究不同的药物支架和相同的药物支架治疗DES-ISR的效果是否有区别，这是一项随机、对照研究，入选450例患者，用不同的药物支架和相同的药物支架治疗DES-ISR，经过12个月的随访，相同药物支架组的心肌梗死发生率为2.7%，靶病变重建率为16.6%，死亡发生率为3.4%；不同药物支架组的心肌梗死发生率为1.8%，靶病变重建率为14.6%，死亡发生率为4.5%。ISAR-DESIRE3研究[10]是研究药物支架和药物球囊治疗DES-ISR的效果是否有区别，也是一项随机、对照研究，入选402例患者，经过6～8个月的随访，发现药物支架组心肌梗死的发生率为2.4%，靶病变重建率为13.5%，死亡发生率为4.6%。本研究共入选近1 000例患者，对DES-ISR患者进行随访，了解局限性狭窄、弥漫性狭窄、闭塞性狭窄患者6个月和12个月的主要不良心血管事件(MACE)发生率，发现6个月后，局限性狭窄患者MACE的发生率为3.85%；弥漫性狭窄患者MACE的发生率为2.72%；闭塞狭窄患者MACE的发生率为3.21%。12个月后，局限性狭窄患者MACE的发生率为13.08%；弥漫性狭窄患者MACE的发生率为9.16%；闭塞性狭窄患者MACE的发生率为9.62%。随访结果和上述研究结果类似，表明药物支架对于DES-ISR是非常有效的。

本研究发现，在DES-ISR患者中再次置入 DES，不同狭窄类型患者远期 MACE 发生率没有差异，说明不论DES-ISR患者的再狭窄类型是哪一种，再次植入 DES 都是一种行之有效的治疗方法。

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Long-termsafetyandefficacyofre-implementationofdrugelutingstentinimplantationrestenosispatients

SUIYonggang,TENGSiyong,PEIHanjun,WUYongjian,YANGYuejin,QIAOShubin,CHENJue,YAOMin,LIUHaibo,YOUShijie,YUANJinqing,DAIJun,GAORunlin.

DepartmentofCardiology,CardiovascularInstituteandFuwaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing100037,China

WUYongjian，E-mail：fuwaihospital@gmail.com

ObjectiveTo observe the long-term safety and efficacy of drug eluting stent (DES) implantation reste-nosis (ISR) patients' re-implementation of DES implantation.MethodsSelected DES implantation in patients with coronary heart disease, coronary angiography examination confirmed the occurrence of restenosis (ISR ≥ 50%), and once again in the DES intervention ISR operation successful patients. 985 cases of DES ISR patients according to narrow type were divided into localized stenosis group with 130 cases (13.2%), diffuse stenosis group with 699 cases (71.0%), occlusive stenosis group with 156 cases (15.8%). Long term follow-up observation of efficacy and safety in the 3 groups (6 months, 12 months).ResultsAfter 6 months of follow-up, localized stenosis group with major adverse cardiovascular events (MACE) occurred in 3.85% (5/130); in diffuse stenosis group, the incidence of MACE was 2.72% (19/699); in occlusion stenosis group, the incidence of MACE was 3.21% (5/156), no statistically significant of 6 month follow-up were found among 3 groups (P>0.05). After 12 months of follow-up, localized stenosis groups' incidence of MACE was 13.08% (17/130); in diffuse stenosis group, the incidence of MACE was 9.16% (64/699); in occlusion stenosis group, the incidence of MACE was 9.62% (15/156), the follow-up results of 3 groups of 12 months had no statistical difference significance (P>0.05).ConclusionIt demonstrated that the re-implementation DES implantation was an effective alternative for treatment of DES ISR.

Drug eluting stents;In-stent restenosis;Repeat drug eluting stents implantation;Long term efficacy;Safety

100037 北京协和医学院 /中国医学科学院心血管病研究所/阜外心血管病医院冠心病诊疗中心

吴永健，E-mail:fuwaihospital@gmail.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.003

2014-02-15)