锁定钢板与传统钢板治疗跟骨关节内骨折的临床疗效比较

张建林，孙俊英，叶峥，刘宏鸣，严兵

锁定钢板与传统钢板治疗跟骨关节内骨折的临床疗效比较

张建林，孙俊英，叶峥，刘宏鸣，严兵

目的比较锁定钢板与传统钢板治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法2010年7月—2012年7月收治跟骨关节内骨折患者87例(94足)，根据钢板选择不同分为锁定钢板组46例(52足)和传统钢板组41例(42足)，比较2组患者的手术时间、术后并发症、内固定在位情况、骨折愈合情况、Bohler角恢复程度及踝关节功能(AOFAS)评分。结果所有患者均获得临床随访，随访时间为12～29个月，中位时间20.6个月。所有患者均获骨性愈合，2组间骨性愈合时间无明显差异(P>0.05)，未发现明显的内固定松动、深部感染、骨髓炎、皮肤坏死等并发症。锁定钢板组在手术时间、Bohler角恢复程度均较传统钢板组改善明显，具有统计学意义[(85.3±6.9) min vs.(91.3±9.4) min、(27.6°±7.1°) vs.(24.8°±8.5°)，P<0.05]。术后末次随访锁定钢板组AOFAS评分较传统钢板组改善明显[(87.2±9.5)分 vs. (83.1±8.2)分，P<0.05]。结论锁定钢板较传统钢板在治疗跟骨关节内骨折方面可以有效缩短手术时间、恢复和保持解剖结构，获得更佳的踝关节功能。

锁定钢板； 传统钢板； 跟骨关节内骨折；治疗评价

跟骨关节内骨折作为临床常见的跗骨骨折，由于其特殊的不规则解剖结构及软组织覆盖特点，给临床治疗带来了挑战。随着手术技术及对局部解剖结构认识的深入，特别是内固定器械的进步，手术治疗已逐渐成为治疗跟骨关节内骨折的主要治疗方法，有效降低了保守治疗遗留的并发症[1]。锁定钢板的产生为临床手术治疗恢复跟骨高度及立体解剖结构，尤其是恢复并保持关节面起到了重要作用[2]。

本研究通过回顾性分析我科2010年7月—2012年7月收治并获得完整随访跟骨关节内骨折患者87例，根据钢板选择不同，比较2组间手术时间、术后并发症、内固定在位情况、骨折愈合情况、Bohler角恢复程度及美国足踝外科医师协会踝关节功能(AOFAS)评分[3]，以探讨锁定钢板治疗方案的临床疗效及相关手术注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科收治并获得完整随访的跟骨关节内骨折患者87例(94足)，根据钢板选择不同分为锁定钢板组46例(52足)及传统钢板组41例(42足)，经我院伦理委员会批准，在患者知情同意下进行。其中锁定钢板组男30例，女16例；年龄20～68(48.3±10.9)岁；双侧6例，单侧40例；受伤原因：坠落伤31例，车祸伤11例，其他4例；Sanders骨折分型[3]：II型35足，III型13足，IV型4足；合并疾病：高血压23例，糖尿病12例，其他11例。传统钢板组男27例，女14例；年龄23～68(49.1±11.1)岁；双侧1例，单侧40例；受伤原因：坠落伤27例，车祸伤11例，其他3例；Sanders骨折分型：II型28足，III型11足，IV型3足；合并疾病：高血压20例，糖尿病11例，其他10例。2组患者在性别、年龄、受伤原因、骨折分型、合并疾病等一般临床资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者入院后待局部皮肤软组织肿胀消退后在硬膜外阻滞或全身麻醉下进行手术治疗。采用侧卧位，行跟骨外侧延长“L”型手术切口，注意保护跟骨外侧软组织血管(跟外侧动脉、腓动脉穿支、外踝前动脉及跗外侧动脉)[4]。采用手术刀垂直于皮肤直达骨面并将皮瓣从骨膜下翻起，并用克氏针于骰骨、距骨颈部、腓骨尖端钻入折弯以牵开皮瓣，翻开外侧壁并用骨膜剥离器将塌陷关节面撬起，按照内侧关节面、外侧关节面、纠正跟骨畸形的顺序，将跟骨骨折块行细克氏针固定关节面稳定后，C型臂机透视证实骨折复位良好、关节面平整、Bohler角恢复后植入塑形内固定钢板。其中传统钢板组因为骨折块压缩明显，需选择合适的角度及可依托固定骨块进行有效固定；而锁定钢板具有锁定螺纹立体结构设计优势， 无需考虑穿骨折线风险，塑形向后直接固定植入。逐层关闭手术切口，切口内放置负压引流瓶。

1.3 评测方法 所有患者均获得完整随访，分别比较2组患者的手术时间、术后并发症、内固定在位情况、骨折愈合情况、Bohler角恢复程度及AOFAS评分[5]。

2 结 果

全部患者均获得临床随访，随访时间为12～29个月,中位时间20.6个月。手术时间锁定钢板组(85.3±6.9)min，少于传统钢板组(91.3±9.4)min(P<0.05)；2组术后未发现明显的内固定松动、深部感染、骨髓炎、皮肤坏死等并发症。所有患者均获骨性愈合，2组间骨性愈合时间(影像学)无明显差异(P>0.05)；锁定钢板组Bohler角恢复程度、术后末次随访AOFAS评分均较传统钢板组改善明显(<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

3 讨 论

跟骨作为人体最大的跗骨，在人体行走和负重过程中起着重要作用，而自身松质骨的主要构成成分导致高能量损伤后很容易伴有关节面塌陷、骨质压缩缺损、跟骨变宽等继发改变，给临床治疗提出了挑战[6]。由于保守治疗很难获得解剖复位，且往往伴有关节疼痛、功能丢失等并发症，手术治疗逐渐被大家广泛接受[7，8]。

尽管手术方式的选择有多种，跟骨锁定钢板的产生还是为跟骨关节内骨折提供了很好的选择。锁定钢板通过自身合理地结构设计，具有很好的可塑性及组织相容性，可以有效规避跟骨局部不规则解剖结构及软组织覆盖的限制，根据骨折表面的不同需要进行有效塑形，使钢板更为合理的置入骨表面，特别是前侧上下两端的薄片，可以有效环抱跟骨前侧骨折，维持跟骨术后最佳的解剖形态，避免术后骨折复位的再丢失，确保手术疗效，先前的研究也得出同样的结论[9，10]。本研究中未发现深部感染、骨髓炎、皮肤坏死等并发症，锁定钢板治疗在手术时间、Bohler角恢复及术后AOFAS评分均较传统非锁定钢板优势明显。

锁定钢板通过锁定螺纹，可以有效构建内置支架组合，具有很好的成角稳定性，可以有效保持骨折块复位后的解剖结构，起到支撑关节面作用，同时可以对抗应力作用进而保证早期的功能锻炼，明显优于传统非锁定钢板。Stoffel 等[11]的生物力学研究表明，与普通钢板相比，采用跟骨锁定钢板固定的力学强度更大。同时锁定螺钉尾部由于螺纹设计优势，可以避免钉尾部外露，降低了跟部局部软组织的张力，有效避免了皮肤坏死及其所带来的后续不良反应。

跟骨由于自身松质骨较多，骨折后往往伴有大量出血，加上跟骨局部软组织覆盖较薄，手术时间的选择通常建议待软组织消肿或出现皱褶时进行，合理的手术时机可以有效降低手术局部皮瓣坏死的发生[12]。俞光荣等[13]通过研究认为跟骨骨折后肿胀高峰期在3 d左右，故手术时机应在高峰前或后进行。由于临床就诊时间的差异，我们建议在肿胀消退后行手术治疗，本研究通过合理的手术时机选择，未见明显的皮肤软组织的并发症发生。

跟骨外侧软组织血管主要包括跟外侧动脉、腓动脉穿支、外踝前动脉及跗外侧动脉，要求手术切口选择时应尽量偏足底和跟腱，以尽可能地保证皮缘血供。同时剥离皮瓣时尽量减少或不用电刀，并将皮瓣整体翻转。

对于跟骨关节面及Bohler角的恢复，可以选择剥开跟骨外侧皮质，选用骨膜剥离器直视下复位关节面，选择细克氏针固定关节面下骨，保证关节面的平整。关节面塌陷往往伴有距下关节面下方的较大范围骨质缺损，根据需要行跟骨内植骨，为关节面的保持和骨折愈合提供良好的基床及力学支撑[14]。

综上所述，跟骨锁定钢板具有很好的可塑性及组织相容性，在保证软组织条件的基础上较传统非锁定钢板可以有效缩短手术时间、恢复和保持解剖结构，获得更佳的踝关节功能。

1 Sanders R, Forlin P, di Pasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1993，(290):87-95.

2 Goldzak M, Mittlmeier T, Simon P. Locked nailing for the treatment of displaced articular fractures of the calcaneus:descri ption of a new procedure with calcanail[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology : Orthopedie Traumatologie, 2012, 22(4): 345-349.

3 Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J]. Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume, 2000, 82(2): 225-250.

4 钟世镇，徐达传，丁自海．显微外科临床解剖学[M]．济南：山东科学技术出版社，2000：285．

5 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating system for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[Z].1994: 349.

6 姚太顺．跟骨骨折的手术治疗[J]．中医正骨，2011，23(12)：27-29．

7 Rammel TS, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments[J]. Injury, 2004, 35(5): 443-461.

8 陈滨，黎润光，王钢．跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J]．中华创伤骨科杂志，2010，12(8)：746-751．

9 Hyer CF, Atway S, Berlet GC, et al. Early weight bearing of calcaneal fractures fixated with locked plates:a radiographic review[J]. Foot & Ankle Specialist, 2010, 3(6): 320-323.

10 魏文鹏，杨志．跟骨锁定钢板内固定术治疗跟骨骨折[J]．山东医药，2011，51(42)：95-96．

11 Stoffel K, Booth G, Rohrl SM,et al. A comparison of conventional versus locking plates in intraarticular calcaneus fractures:a biomechanical study in human cadavers[J]. Clinical Biomechanics, 2007, 22(1): 100-105.

12 吴俊国，柴益民，董有海，等．ITS锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的近期疗效[J]．中国修复重建外科杂志，2013，27(9)：1057-1060．

13 俞光荣，梅炯，蔡宣松，等．重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J]．中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757．

14 王刚，黄宝莅，丁显君，等．跟骨锁定重建钛板加自体髂骨植骨治疗SandersⅢ型跟骨骨折[J]．生物骨科材料与临床研究，2009，6(4)：36-37．

215006 苏州大学附属第一医院骨科

孙俊英，E-mail:sunjunying1106@163.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.028

2014-03-14)