原发食管—胃贲门结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤1例

唐继云，李东芳

罕少见病例

原发食管—胃贲门结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤1例

唐继云，李东芳

NK/T细胞淋巴瘤；食管；胃贲门

患者，女,40岁。因吞咽梗阻2个月余，CT发现食管、胃肿物10 d入院。患者于2013年9月无明显诱因出现吞咽梗阻，当地医院查CT示：食管下段占位性病变，侵及胃底，考虑肿瘤性病变。骨扫描未见明显骨转移征象。胃镜提示：距门齿约27 cm至贲门处黏膜溃烂不平，结节状隆起，考虑胃癌？食管癌？胃镜活检未找到明确恶性证据。患者为求进一步诊治，于2013年11月28日来我院就诊。查体：浅表淋巴结未扪及肿大，腹部无异常，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。入院后进一步查鼻咽部及胸腹部CT提示：(1)食管下段及胃底管壁增厚，食管距门齿33 cm至胃底贲门部见一纵向隆起型病变，边界不清，周边不整齐，似结节状，表面伴溃疡，被覆有污秽苔，考虑食管癌侵及贲门、胃底可能性大；(2)脾脏增大；(3)盆腔少量积液。胃镜：(1)食管至胃窦贲门部隆起型病变，考虑：食管癌累及近端胃；(2)慢性浅表性胃炎。肿瘤标志物C12、血清LDH均未见明显异常。胃镜活检示：凝固样坏死伴有多种炎细胞浸润及异形淋巴细胞分布。免疫组化：CD3(+)、CD10(+)、TIA-1(+)、CD56(+)、CD20(+/-)、 CD5(-)、 CYCLIND1(-)、 KI-67>80%、 BCL-2(+/-)、 MUM-1(-) ，考虑非霍奇金恶性淋巴瘤，结合免疫组化符合T细胞源性，倾向于NK/T细胞淋巴瘤。因家庭经济困难，患者及家属拒绝行PET-CT及骨髓穿刺等进一步检查及继续治疗，要求出院。2014年2月电话随访患者，患者消瘦，梗阻症状较前加重。

讨论原发于鼻内及鼻外部位，具有相同的形态学、免疫表型和基因型表现的NK/T细胞淋巴瘤统称为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤[1]。结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤发病率低，在亚洲地区约占非霍奇金淋巴瘤的2%～10%[2]，新近有研究报道,结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤原发于鼻者占81.2%，非鼻者占18.8%，包括咽、扁桃体、皮肤、淋巴结、肝、肠、中枢神经系统和睾丸等部位[3]。本例患者原发于食管—胃贲门，比较罕见。有关本病的主要发病机制目前尚未明确[4]，普遍认为与EBV相关，还可能涉及染色体缺失、基因突变等引发的蛋白质表达及信号通路的改变等多方面因素。

胃肠是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的主要发病部位，内镜结合活检诊断的正确率能达到100%，但此型淋巴瘤的病理变化不在黏膜表面，活检又不易得到黏膜下的组织，因此活检阳性率不如胃肠其他恶性肿瘤，容易误诊。NK/T细胞淋巴瘤的基本病理学改变是在凝固性坏死和多种炎性细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞弥漫或散在分布[5]。本病发病率低，缺乏组织特异性，病理形态学时常伴有坏死溃疡边缘鳞状上皮细胞瘤样增生，在标本小、病变不典型时，极易误诊为高分化鳞状细胞癌。因此，有研究指出，CD3、CD56、TIA-1等抗体在NK/T细胞淋巴瘤的阳性表达率高，较为敏感，是确诊NK/T细胞淋巴瘤较为理想的辅助免疫组化方法[6]。本例患者病理形态学改变尚属典型，同时CD3、CD56、TIA-1均为阳性表达，诊断明确。

NK/T细胞淋巴瘤具有高度侵袭性，病情进展迅速。针对早期患者的治疗，目前尚无确切的标准治疗方案。有研究表明[7]，对于局限鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，初始放疗的CR显著优于初始化疗患者和单纯化疗患者。同时指出，对于早期NK/T细胞淋巴瘤，单纯放疗组与放疗联合化疗组的5年OS分别为66%和76%，差异无统计学意义(P>0.05)，认为在早期NK/T细胞淋巴瘤的治疗中，放疗联合化疗对于患者生存率并没有改善。因此，在病变较为局限的早期NK/T细胞淋巴瘤的治疗中，主张优先考虑放疗，放疗联合化疗亦是行之有效的治疗手段，化疗方案包括CHOP、EPOCH、SMILE等。

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤预后很差，多种因素可影响本病预后。有研究证实诸如B症状、IPI指数、临床分期、EBV感染、Ki-67高表达(≥65%)均可影响NK/T细胞淋巴瘤预后，IPI指数越小，提示预后相对较好，临床I、II期患者预后明显优于III、IV期患者，EBV阴性患者生存期明显高于EBV阳性患者，Ki-67高表达也可缩短临床生存期[2，8]。由于本例患者拒绝行PET-CT及骨髓穿刺检查，临床分期暂不能明确，KI-67>80%高表达，提示可能预后较差。

1 Willemze R，Jaffe ES，Burg G，et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas[J].Blood，2005,105(10)：3768-3785.

2 Au WY，Weisenburger DD，Intragumtornchai T，et al.Clinical difference between nasal and extranasal natural kiler/T-cell lymphoma:a study of 136 cases from Internationnal Peripheral T-cell Lymphoma Projiect[J].Blood，2009,113(17):3931-3937.

3 梁蓉，陈协群，王哲，等.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤117例临床病理分析[J].白血病·淋巴瘤，2013,22(4):215-219.

4 黄小银，王靖华.NK/T细胞淋巴瘤发病机制研究进展[J].中国肿瘤临床，2013,40(6)：367-370.

5 李玉林，文继舫，唐建武.病理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：212.

6 赵勇，彭劲武，闫郡琴，等.鼻型NK/T细胞淋巴瘤26例临床病理分析[J].中国肿瘤临床，2011,19(6)：1197-1199.

7 Li YX，Yao B，Jin J，et al. Radiotherapy as primary treatment for stageⅠE and ⅡE nasal natural killer/T-cell lymphoma[J].J Clin Onco，2006，24(18)：181-189.8 Wu X，Li P，Zhao J，et al.A clinical study of 115 patients with extranodal natural killer /T-cell lymphoma, nasal type[J].Clin Onco，2008，20(8)：619-625.

410208 长沙，湖南中医药大学2008级7年制本硕连读研究生(唐继云)；中南大学湘雅医学院附属肿瘤 医院中医/中西结合科(李东芳)

李东芳，E-mail：1025968783@qq.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.037

2014-02-25)