颅内肿瘤立体定向放射治疗后再手术影响因素分析——附28例报告

广东药学院附属第一医院神经外科(510080)王文涛 殷利明 钟德泉 赵 展 徐伟光

目前立体定向放射外科(SRS)在治疗颅内肿瘤中得到广泛应用，具有创伤小、无手术死亡、无感染等特点，并以其安全性、准确性和有效性得到越来越多的关注［1］，在有些类型的肿瘤中，甚至可以代替显微外科手术。颅内肿瘤SRS治疗后的早期和晚期均有可能出现各种并发症，严重时需行手术干预，本文对我们收治的28例颅内肿瘤SRS治疗后再次行外科手术的患者资料进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2014年2月间经SRS治疗后再行手术治疗的颅内肿瘤患者的病例资料。男20例，女8例。年龄38～74岁，平均58.3岁。

1.2 治疗方法 行SRS治疗术2～30个月，其中行γ-刀18例，X-刀10例。所有患者SRS和开放手术前均行头颅MR平扫+增强检查，术后取标本行病理学确诊。

2 结果

2.1 手术前后MR比较 术前头颅MR和行SRS前MR资料相比较，患者肿瘤或病灶增大23例，内部坏死19例，囊性变3例，周围水肿或脱髓鞘改变25例，其中，对于同一患者，肿瘤或病灶增大，周围水肿均较前不同程度加重。病灶周围新生强化结节6例，脑积水2例。

2.2 术中情况 开放手术在显微镜下进行，共接受手术28次，其中行肿瘤或病灶切除23例，去骨瓣减压18例，囊肿穿刺3例中放置Ommya囊2例，放射性粒子植入1例，分流手术2例。术中测颅内压均增高，开颅手术见周围脑组织水肿、软化、黄变、胶质瘢痕等改变，病变脑组织缺乏弹性，牵拉易损伤，肿瘤或病灶部分质韧，部分变脆，部分软化坏死，病灶吸除、切除较困难，难以区别病灶为坏死软化的肿瘤组织、坏死脑组织及胶质瘢痕增生，切除范围难以界定，常需术中冰冻切片辅助判断病灶性质。

2.3 术后病理 脑膜瘤9例，恶性胶质瘤6例，肺癌脑转移瘤9例，垂体瘤3例，听神经瘤1例。术后病理显示，多数行SRS治疗后的颅内肿瘤的特点为:肿瘤中心细胞凝固性坏死，偶见残留肿瘤细胞;肿瘤周缘可见较多肿瘤细胞残留。肿瘤内小血管壁纤维素坏死，管壁增厚狭窄，血栓形成，血管周围可见淋巴细胞浸润及出血灶，有3例只见坏死组织及胶质增生瘢痕，未见肿瘤细胞。肿瘤周围脑组织内可见细胞灶性坏死，胶质细胞肿胀、增生，血管壁透明变性、狭窄、间质水肿及出血灶等病理改变。

3 讨论

SRS是颅内肿瘤综合治疗的一种重要措施，随着设备的改进和技术的进步，其应用范围越来越广泛，应用指征有所放宽。因其无需手术且住院时间短，更易为广大患者所接受。SRS是应用立体定向三维定位方法，将高能量放射线准确汇聚到颅内靶点上，毁损靶点内组织达到治愈颅内肿瘤的目的。近年来研究显示，SRS治疗不仅可造成肿瘤病灶内细胞凝固性坏死和血管的纤维素样坏死，而且可造成肿瘤周围脑细胞灶性坏死，胶质肿胀及增生，瘤周血管壁透明变性及狭窄［2］。

SRS治疗后早期肿瘤细胞虽大部分变性坏死，但瘤体持续存在，3个月内瘤体无明显缩小，甚至增大，可能与血管的损伤使坏死组织吸收慢有关。肿瘤局部控制失败可能与肿瘤体积过大有关［3］，因选取靶点多，肿瘤组织坏死范围大，炎症反应重，且肿瘤周围正常脑组织变性坏死范围增大，脑水肿加重，早期可引起严重的占位效应，并导致中线移位及颅内压增高，引起头痛、呕吐，甚至意识转差，需要手术切除病灶内减压，其中大部分患者需要去骨瓣减压术。本组开颅手术病例均具有肿瘤占位效应强，瘤周水肿均较重，颅内压均明显增高，其中有18例因严重高颅压行去骨瓣减压术。

虽然恶性肿瘤SRS治疗后见大片状急性坏死，但显微镜下在坏死组织中心仍可见少量肿瘤细胞，原因可能是这些肿瘤细胞处于射线不敏感期。对于视交叉、脑干及功能区等重要结构附近的肿瘤，需要降低周边剂量，因而达不到肿瘤的致死剂量［3］，仍残留较多肿瘤细胞，这些肿瘤细胞是将来肿瘤复发的细胞学基础。瘤内血管纤维素样坏死，管壁增厚，狭窄并血栓形成，因而坏死的肿瘤组织吸收慢。恶性肿瘤细胞生长迅速，可在数月内增大。因肿瘤大片坏死释放炎性介质，肿瘤周围血管收缩、狭窄，供血减少，导致肿瘤周围短期内水肿明显加重。影像学见病灶及水肿所形成的占位效应短期明显增大，引起严重的脑组织移位而被迫手术干预。本组6例恶性胶质瘤和9例肺癌脑转移瘤均因占位效应明显及颅内压增高行病灶切除并去骨瓣减压治疗。

良性颅内肿瘤SRS治疗后呈小灶性凝固性坏死，可见较多炎性细胞浸润及小出血灶，血管壁玻璃样变，细胞增生，血栓形成，肿瘤中心出现液化、坏死及囊变，囊变过程会导致体积增大，周围脑水肿加重［4］。放射性脑损伤发生的原因是放射线对神经组织的直接作用，引起神经脱髓鞘变性，使小血管内皮变性，血管闭塞，引起脑水肿。延迟性放射性脑损伤发生高峰时间为1～3年［5］。残留肿瘤细胞较恶性肿瘤多，但肿瘤细胞生长缓慢，症状出现较晚，常因肿瘤复发及延迟性放射性损伤，占位效应明显，导致神经功能障碍，需要手术切除病灶，解除对周围组织的压迫。本组病例中9例为迟发性脑损伤改变，头颅MR表现为混杂信号结节，不均匀强化，周围水肿带明显，占位效应强，术中病灶呈实性，质地韧，中心有灶性坏死，难以判断肿瘤复发与胶质增生，术后病理证实部分为肿瘤复发，其中有3例仅为放射性坏死和胶质增生，未见肿瘤细胞。术前头颅MRI鉴别诊断放射性脑损伤与肿瘤复发较困难，可进一步行磁共振灌注成像(MRP)和磁共振波谱(MRS)，MRP早期强化为肿瘤复发的特征，而放射性坏死的强化则较晚;MRS可测定病变区的化学物质浓度，有助于鉴别肿瘤复发与坏死［6］。

颅内肿瘤经SRS治疗后再手术的特点:SRS治疗过的颅内肿瘤质地变韧变脆，不同程度的中心坏死软化，对比未行SRS治疗的肿瘤，牵拉肿瘤更容易断裂，术中肿瘤及增生组织吸引及切除困难。术中难以区别坏死软化的肿瘤组织、坏死脑组织及胶质瘢痕增生，切除范围难以界定。另一方面，肿瘤或病灶血供明显降低，有利于手术切除时的止血，减少出血。因颅内压力增高，局部胀满，术野暴露困难，并且瘤周脑组织发生软化、黄变，白质质地改变，牵拉水肿的脑组织牵拉时易受损伤，瘤周水肿的脑组织内血管狭窄，对牵拉和手术刺激耐受力差，容易继发缺血软化坏死甚至脑梗死。考虑到手术后放射性脑损伤持续存在多年，因此，在不影响功能的前提下，可吸除部分黄变、软化的瘤周组织内减压，减轻术后反应。部分SRS治疗后肿瘤坏死组织吸收后囊性变，囊液增多后可引起占位效应增大。本组2例囊性病变行穿刺置管术，头皮下放置Ommya囊，经此可反复抽吸囊液，并向囊内注入化疗药物局部化疗。1例囊性病变穿刺并植入放射性粒子局部放疗，延缓肿瘤的复发，减少囊液的分泌。中线附近的脑肿瘤SRS治疗后因占位效应增加可引起脑脊液循环梗阻，导致脑积水，如果肿瘤占位效应不大，单独行脑室-腹腔分流术，可明显缓解症状。本组2例行脑室-腹腔分流术。SRS治疗后因延迟性放射性脑病需长期使用激素治疗，导致抗感染能力下降，手术后发生肺部及切口感染几率增加。

SRS是治疗颅内肿瘤的一种广泛使用的方法，但可引起各种上述改变，因此应严格掌握其适应证，结合病变的大小、性质、部位及患者的全身情况综合考虑。＞3cm的肿瘤、良性肿瘤及估计手术治疗获益较大的病例应首先行手术治疗，可获取病理，减少肿瘤体积，甚至完全切除肿瘤，残余较小的肿瘤组织可进一步SRS治疗，肿瘤体积缩小后可减轻SRS治疗后放射性脑损伤的程度。总结本组SRS治疗后再手术的患者病例特点及治疗效果，笔者认为，颅内肿瘤治疗应制定以手术治疗为主的个体化的综合治疗方案才能达到最佳的治疗效果。

［1］杨建波.脑胶质瘤的伽玛刀治疗进展［J］.四川医学，2013，34(4):594

［2］刘阿力，王军梅，李桂林，等.伽玛刀治疗后脑膜瘤再手术原因及病理学分析［J］.中华神经外科杂志，2013，29(5):435

［3］张国荣，王宏伟，祁艺.伽玛刀治疗肺癌脑转移瘤的疗效及临床分析［J］.临床神经外科杂志，2012，9(3):167

［4］梁恩顺，佘永传.伽玛刀治疗听神经瘤229例疗效分析［J］.临床神经外科杂志，2012，9(3):164

［5］吴开福，徐培珅，吴运，等.6例胶质瘤术后放射性脑病误诊为胶质瘤复发的临床分析［J］.中国微创外科杂志，2012，12(2):136

［6］白雪冬，孙夕林，王丹.对胶质瘤术后复发及放射性脑损伤鉴别诊断的影像学研究进展［J］.国际医学放射学杂志，2013，36(3):226