连枷胸及ARDS的临床治疗与分析

郑国平

河南省第二人民医院地处郑州南开发区, 比邻107国道、地产物流工程, 严重胸部创伤事件频发。2011年1月～2013年10月, 本院ICU、胸外科联合共收治严重胸部创伤合83例,效果满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例, 男55例, 女28例, 年龄24～66岁, 平均45.6岁；致伤原因：建筑工程伤44例, 交通事故伤31例, 其他伤8例。发病到就诊时间40 min～2 h, 平均46 min。病情分类：闭合性多发肋骨骨折(连枷胸)46例, 开放性多发性肋骨骨折、张力性气胸、血胸37例。合并严重肺挫裂伤10例, 心脏破裂1例, 心包填塞2例, 膈肌破裂4例,休克28例。临床表现：胸痛、胸闷、呼吸困难, 胸廓畸形,反常呼吸, 气管移位, 皮下气肿, 患侧呼吸音消失。胸部CT示肺挫裂伤、血气胸、多根多段肋骨骨折, X线片为小片状阴影融合成大片状阴影, 即呈“白肺”征表现［1］。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗原发病 首先将开放性胸部损伤封闭。连枷胸施行多发性肋骨骨折切开复位内固定；开胸修补肺、心脏、膈肌等损伤。

1.2.2 抗休克及肺血管舒张剂的应用 补充血容量, 应用血管活性药物、正性肌力药物、利尿剂等。

1.2.3 呼吸机支持治疗 对于肺挫伤严重合并ARDS者, 初期面罩持续气道正压通气, 保持其呼气相压0.5～1.0 kPa；进展期行气管内插管或气管切开呼吸机治疗, 选用呼气终末正压通气, 建立有效呼吸。压力选择0.49～0.98 kPa, 从0.29～0.49 kPa开始根据病情调整。FiO2控制在0.5以内。以10 ml/h生理盐水湿化气道。本组患者按潮气量10～15 ml·kg-1, 呼吸频率25～30次/min, 潮气量4～6 ml/kg, 吸呼比1：1.25, Paw≤3.43 kPa。PaO210.7～12.0 kPa, PaCO25.33 kPa 以下 , SaO2>0.90, pH 为7.35～7.45。

1.3 疗效标准 治愈：胸廓完整性恢复, 自主呼吸良好；氧合指数≥300 mmHg, 肺部X线片显示双肺弥漫性浸润消退,动脉血气分析正常；显效：呼吸平稳, 无呼吸窘迫；氧合指数≥230 mmHg, 肺部X线片显示双肺弥漫性浸润消退1/2以上,动脉血气分析PaO2≥60 mmHg, PaCO2≤40 mmHg；无效：呼吸窘迫无改善, 需要呼吸机维持呼吸或脱机后氧合指数≤230 mmHg, 肺部X线片显示双肺弥漫性浸润消退1/2以下, 动脉血气分析PaO2≤60 mmHg, PaCO2≥40 mmHg；病情恶化或死亡。

2 结果

本组83例, 治愈67例, 显效12例, 无效4例, 总有效率95.18%。本组83例中, 合并ARDS 12例, ARDS发生率为14.45%。

3 讨论

3.1 连枷胸及开放性气胸的病理生理 多根多段肋骨骨折所致的连枷胸, 可形成反常呼吸运动, 呼吸时两侧胸内压不均衡而造成纵隔扑动, 影响肺通气, 导致体内CO2潴留, 严重时发生呼吸循环衰竭。连枷胸多合并广泛肺挫伤, 肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍, 出现低氧血症。开放性气胸时, 胸膜腔与外界相通, 伤侧肺萎陷, 伤失呼吸功能, 伤侧胸内压高于健侧, 纵隔向健侧移位, 呼吸气时两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化, 使纵隔吸气时移向健侧, 呼气时移向伤侧, 引起纵隔扑动, 影响静脉回心血量, 引起循环衰竭［1］。本组采取多发性肋骨骨折切开复位内固定, 恢复胸廓稳定性, 消除反常呼吸运动和纵隔扑动, 有效改善肺通气功能, 降低ARDS发生率。

3.2 ARDS的病理生理及呼吸机应用要点 漏出性肺水肿是ARDS的特征性病理改变。严重胸部创伤的各种致病因子导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤, 使肺泡-毛细血管膜的通透性增加, 体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内, 形成非心源性水肿(漏出性肺水肿)［1］。肺表面活性物质的数量减少和活性降低, 肺表面张力增加, 肺顺应性降低,肺内分流量增加和通气/灌流比例失调等, 可引起顽固低氧血症。呼吸机使用要点：选用压力控制的通气模式, 气道压力限制在3.43 kPa以下, 选用小潮气量, 参考高低位反折点及临床检测结果, 确定VT、Paw及最佳PEEP使肺成开放状态［1,2］。

3.3 肋骨骨折切开复位内固定, 胸腔闭式引流的优点 针对连枷胸引起反常呼吸、纵隔扑动等特点, 对开放连枷胸、血气胸及时封闭伤口, 由开放变为闭合, 同时早期给予肋骨骨折切开复位内固定, 其优点：恢复胸廓稳定性, 可有效制止反常呼吸, 消除纵隔扑动, 保证有效循环呼吸功能［2］；可增加胸腔容量, 有利于肺复张, 消除漏出性肺水肿等；可增加肺表面活性物质和顺应性；降低气管插管、气管切开和呼吸机应用率, 减少ARDS发生率。本组83例, 仅有12例发生ARDS,占14.4%, 与郑国平报道［3］相比, 发生率显著降低。

总之, 连枷胸是可引起反常呼吸和纵隔扑动, 严重时可导致ARDS。及早行肋骨切开复位内固定, 恢复胸廓稳定性,可以降低ARDS的发生率, 提高治愈率。

［1］吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:315-317.

［2］卢江,王桂荣,赵焱君.浮动胸壁合并呼吸窘迫综合征57例外科治疗体会.中国医药指南, 2011,9(25):32-33.

［3］郑国平.41例 严重胸部创伤的呼吸机治疗效果与分析.中国实用医药, 2012,7(4):70-71.