常规手术联合准分子激光角膜切削术治疗翼状胬肉

宿可昕 邱红 张丽伟 姜红 徐晶 刘淑娟

常规手术联合准分子激光角膜切削术治疗翼状胬肉

宿可昕 邱红 张丽伟 姜红 徐晶 刘淑娟

目的 临床观察验证准分子激光角膜切削术(phototherapeutic keratectomy, PTK)在翼状胬肉治疗中的临床实用意义。方法 随访性良好的原发性翼状胬肉患者30例(35眼), 常规翼状胬肉切除术联合准分子激光切削术治疗翼状胬肉。术后随访6个月, 临床观察翼状胬肉术后复发情况、术后角膜上皮生长修复速度、schirmer试验(ST)、泪膜破裂时间(BUT)、角膜散光(电脑验光及角膜地形图)、患眼术后不适感程度。结果 在30例翼状胬肉患者中, 随访6个月, 术眼术区没有复发体征。结论 准分子激光角膜切削术(PTK)是一种有效预防翼状胬肉术后复发的手术措施。

常规翼状胬肉切除术；准分子激光角膜切削术(PTK)；胬肉复发。

大庆市人民医院中俄眼病诊治中心于2012年1月开始在翼状胬肉的治疗中应用准分子激光角膜切削术(phototherapeutic keratectomy,PTK), 经过前后为期近1年的治疗随访观察研究, 得到了预期的临床验证效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取患有原发性翼状胬肉, 有良好依从性,能够随访6个月的患者30例进行临床观察研究, 30例翼状胬肉患者35眼, 男17例(19眼), 女13例(16眼)；年龄45～70岁。翼状胬肉组织超过角膜缘约2.5～7 mm, 渐及或已超过瞳孔缘。

1.2 手术方法 在Leica手术显微镜下进行常规翼状胬肉切除术, 术眼术区常规碘伏消毒, 滴用表面麻醉剂(倍诺喜)。①常规手术切除胬肉：用显微齿镊夹持胬肉组织, 胬肉体部的球结膜下注射2%盐酸利多卡因1 ml, 使球结膜与胬肉组织之间形成腔隙, 显微手术剪沿胬肉体部两侧做两个1 mm切口, 插入虹膜整复器沿角巩膜缘向角膜方向钝性分离, 然后逆向撕除, 使胬肉与角膜组织分离, 然后, 显微手术剪沿胬肉体部上下方的分离其上的球结膜和其下的筋膜组织, 直至内眦部的半月皱襞处, 剪除胬肉头颈部和体部, 烧灼点止浅层巩膜表面出血, 结膜创面间断缝合2针(8-0爱惜康手术缝线), 暴露角膜缘旁巩膜区约2 mm×4 mm；②PTK 准分子激光切削(日本NIDEK准分子激光机EC5000, 50HZ)角膜手术区和角巩膜缘：激光能量设置为：75～90 mJ/mm2；每脉冲切削深度0.2～0.4 μm/scan；裂隙光扫描范围0.2 mm×0.4 mm,切削范围超过手术创面约1 mm。因创面不平整, 使用3%爱丽玻璃酸钠作为阻滞剂来控制激光切削深度, 通过手术区的形状和上皮缺损状况来调整阻滞剂保护范围, 达到控制切削深度的目的。在激光切削前, 通过指引患者注视方向来调整患者眼位, 确定切削位置；③手术完成后, 术眼结膜囊内涂抗生素(典必殊—妥布霉素地塞米松)眼膏后包眼。如果角膜创面范围较大给予配戴治疗性角膜绷带片(博士伦), 直至上皮修复(一般为3 d)；④术后常规给予抗生素(托百士—妥布霉素滴眼液)和促上皮修复眼药(速高捷—小牛血去蛋白提取物眼用凝胶)滴眼。待角膜上皮修复后, 给予氟米龙滴眼液1日3次滴眼, 持续1周；⑤观察手术区角膜上皮恢复速度及异常结膜组织增生情况、schirmer试验及泪膜破裂时间、电脑验光值、角膜地形图、裸眼视力、患眼术后不适程度等。

2 结果

2.1 角膜愈合速度及胬肉复发情况 术眼的角膜刺激症状及球结膜充血水肿程度, 1～3 d逐渐减轻, 术眼角膜上皮平均修复时间为(2.5±0.6)d(通过荧光素钠角膜染色阴性判定)。常规术后第7日拆除缝线, 术后随访6个月, 没有发现异常结膜增生征象。

2.2 角膜散光斑翳和术眼视力 通过对比术前术后电脑验光值和角膜地形图, 发现术后角膜散光均有不同程度降低,无haze发生。DK值平均减少(3.48 ±1.94)D, 范围：0.97～8.81D。术后裸眼视力无改变者5眼( 14% ), 提高1行者14眼( 40% ),提高2行者10眼(29% ), 提高超过2行者6眼( 17% )。

2.3 schirmer试验和泪膜破裂时间( BUT ) 基础泪液分泌量术后与术前相比为 -5～12 mm, 约增(1.35±2.03)mm。时间术后比术前约增0～12 s, 平均(2.7±1.3)s。

2.4 患者术后初期仍有自觉不适感(如畏光、流泪、异物感),但能够耐受, 无需应用药物(如洛芬待因等)缓解, 相对满意度为100%。

3 讨论

翼状胬肉是一种慢性炎症性眼表疾病, 临床上非常常见,因形状似昆虫翅膀而得名, 严重时会导致视力下降。无有效治疗药物, 只能手术切除。一直以来, 翼状胬肉术后的高复发率深受关注［1-3］。角膜表面、球结膜下残存翼状胬肉组织和角巩膜缘干细胞的损伤丢失是胬肉术后复发的基本原因,而角结膜的延迟愈合导致结膜及巩膜表面的新生血管进入角膜创面是复发的根本原因［4-6］。因此只有彻底干净地清除胬肉组织, 使角膜上皮尽快修复, 才能有效预防复发。

以往手术方式有单纯胬肉切除术或结膜下转移术、胬肉切除+自体球结膜移植、胬肉切除+羊膜移植术或联合角膜缘干细胞移植、免疫抑制剂的局部应用, 以及病变初期使用β射线照射治疗等。这些手术方式, 各有利弊, 但均不能完全避免复发［7-13］。其中, 临床已经验证角膜缘干细胞移植可有效降低胬肉复发率［10-12］, 但该术式会破坏移植部位的正常结膜结构, 导致结膜下瘢痕形成, 并使角膜缘干细胞缺损或功能障碍, 从而可导致术后干眼症的发生, 这样, 如果日后再患青光眼需行结膜下滤过手术时, 结膜下的瘢痕会影响滤过效果, 甚而导致手术失败。

准分子激光(氟化氩ArF)波长为193 nm, 属不可见紫外光, 是冷激光, 能非常精准的消融角膜细胞, 对病损周围的正常角膜组织无丝毫热损伤或化学损伤, 角膜手术区光滑平整, 术后角膜透明, 无haze产生。因完整光滑的角膜上皮是阻止胬肉组织侵入的屏障, 在病变结膜长入角膜之前, 如果角膜创面能尽快修复是术后恢复的关键［6,13］。准分子激光对角膜组织的精确切削, 彻底干净的清除翼状胬肉在角膜表面残留的变性及机化组织, 使角膜手术区光滑, 创面上皮快速修复, 起到阻碍结膜巩膜新生血管形成的作用, 有效地抑制胬肉术后复发。同时可以减小角膜散光, 提高视力, 改善泪膜功能, 对正常部位的角膜缘干细胞无任何损伤, 避免引起干眼症及结膜下的瘢痕, 患者满意度提高［7-9,14-16］。

通过前后近2年的临床观察, 证实了准分子激光治疗性角膜切削术( PTK)在治疗翼状胬肉中能够提高手术疗效降低术后复发率［14-16］, 是一种行之有效的新方法。但由于术后随访观察仅6个月, 远期效果有待于进一步考证。

［1］ Haluk Talu, Emrullah Taşindi, Ferda Ciftci, et al.Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium.Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2008,24(10): 1326-1332.

［2］ Brandon D.Ayres, Christopher J.Rapuano.Excimer Laser Phototherapeutic Keratectomy.The Ocular Surface, 2006, 4(4):196-206.

［3］ 吕明.翼状胬肉发病机制及治疗研究进展.眼科研究, 2011, 21(2): 209-212.

［4］ Susanne Krag, Niels Ehlers.Excimer laser treatment of pterygium.Acta Ophthalmologica, 2002,70(4):530-533.

［5］ Timothy Harkins.The excimer laser and phototherapeutic keratectomy.Clinical Eye and Vision Care, 2005,7(2):103-106.

［6］ 朱雅琴,姚克.翼状胬肉发病机制研究进展.国外医学眼科学分册, 2005,29( 3):163-166.

［7］ 任延军,孙兰萍,刘桂芬,等.应用准分子激光角膜切削术治疗翼状胬肉的临床观察.国际眼科杂志, 2010,10(2)364-365.

［8］ 谢祥勇,杜惠娟,韦丽娇,等.准分子激光治疗早期复发性翼状胬肉翼状胬肉的临床观察.临床眼科杂志, 2013,21(3):272-273.

［9］ 陈长华,徐君,丁明.胬肉转移联合准分子激光治疗性角膜切削术治疗复发性翼状胬肉.中国临床研究, 2011,24(11): 1020-1021.

［10］ 谢立信,董晓光,史伟云,等.角膜缘组织移植治疗眼表疾病的初步报告.中华眼科杂志, 2000(36):449-451.

［11］ 杜振亚,姜德咏,聂爱光.自体角膜缘上皮移植术治疗翼状胬肉的临床分析.中华眼科杂志, 2010,38(6):351-354.

［12］ 魏淑蓉,镡鲁滨,崔月丽.自体角膜缘上皮移植和羊膜移植治疗翼状胬肉107例.国际眼科杂志, 2009,5(3):583-585.

［13］ 席兴华,姜德咏,唐罗生,等.翼状胬肉的不同术式对创面上皮修复及复发率的影响.中国实用眼科杂志, 2008,21(5):353-355.

［14］ 袁媛,刘恒明.激光治疗翼状胬肉的新进展.中国激光医学杂志, 2010,17(1): 64-66.

［15］ 白继,贺翔鸽,张怡,等.准分子激光在翼状胬肉治疗中的应用.眼科研究, 2009,22(2):139.

［16］ 黎明,林跃生,张梅,等.翼状胬肉切除对泪液功能的影响.中国实用眼科杂志, 2008,22(9):701-705.

Pterygium excision with excimer laser phototherapeutic keratectomy and routine operation

SU Kexin,QIU Hong, ZHANG Li-wei, et al. Daqing People' s Hospital, Daqing 163316, China

Objective To evaluate the clinical effect of phototherapeutic keratectomy (PTK) in treatment of pterygium excision.Methods 30 cases (35 eyes) treated with pterygium excision combined with excimer laser phototherapeutic keratectomy.Postoperative corneal wound surface repair, tear film break up time (BUT), schirmer test (ST), corneal astigmatism and patient satisfaction were analyzed within 6 months postoperative.Results No recurrence happened and the satisfaction degree of patients is 100%.Conclusion PTK(phototherapeutic keratectomy) is an effective surgical method for treatment of pterygium.

Pterygium excision; Phototherapeutic keratectomy(PTK); Recurrence

黑龙江省卫生厅指导课题(项目编号：2012-728)

163316 大庆市人民医院