军事训练导致的劳力型热射病的预防和治疗

纪 筠 周飞虎 宋 青

解放军总医院重症医学科，北京 100853

为了适应现代化战争的要求，军事训练经常要在高温、高湿的环境中进行。与此同时，高强度的体能训练使得参训人员经受着极度的劳累和困苦，这种极度高温高湿环境，再加上高强度的体能训练，会导致中暑。根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）可将中暑分为以下三级：先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。重症中暑又分三类：热痉挛、热衰竭和热射病（heat stroke，HS），其中HS 是致命的[1]。

HS 是指因高温引起体温调节中枢功能障碍、热平衡失调使体内热蓄积，临床上以高热、无汗、昏迷为主要症状，是中暑中最严重的一种类型，对机体有广泛的损伤作用，可累及多脏器系统，导致功能和形态学上的改变，如得不到及时妥善的救治，死亡率可高达30%～50%。根据产热和散热异常将热射病分为经典型热射病（classic heat stroke，CHS）和劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）[2]。

1 EHS 的病因和发病机制

EHS 多见于健康青壮年，在环境温度25℃以上、湿度较大和无风天气进行重体力劳动、剧烈体育运动或新兵军训时发生，即使是在寒冷的环境进行超负荷体能训练，当机体产热大于散热时，也会发生EHS；而CHS 常发生在环境温度超过32℃或室温在27℃以上、湿度较大时，约80%的病例年龄在65 岁以上，城市居民多见[2]。

EHS 发病机制复杂，导致发病的因素包括高温和剧烈运动[3]。高热通过蛋白质变性以及诱发细胞凋亡对人体细胞进行直接破坏；体温升高会增加炎症因子的释放，细胞因子在EHS 的发展过程中起关键作用，一旦全身炎症反应失控，会产生级联反应式多脏器功能障碍综合征（MODS）[4]；同时细胞因子能增加内皮和肠上皮的通透性，从而导致内毒素入血[2]，细胞毒作用以及炎症反应可能会导致MODS，并最终发展成为HS[5]。目前认为，HS 急性期的病理生理过程类似脓毒血症。EHS 特征性的病理和临床现象，是机体在虚脱之前的时间里，复杂的生理和生化机制相互作用的结果，包括体温调节失衡、急性期反应扩大化以及热休克反应改变[2]。

2 EHS 的诊断和治疗

EHS 发病时便能得到正确的诊断是至关重要的[6]。神经系统功能紊乱的症状往往发生在所有的EHS 中，因此也是最重要的诊断症状[5]。这些症状和体征往往是非特异的，包括定向力障碍、意识混乱、头晕、行为异常、言语混乱、易怒、头痛、行走不能、平衡感以及肌肉功能消失所致的虚脱、极度疲劳、通气过度、呕吐、腹泻、谵妄、癫痫发作、昏迷等，其症状和体征取决于高热程度和持续时间[7]，如果不能及时发现这些症状并实施有效的救助，其造成的损伤将是致命的。因此在湿热环境中进行军事训练的官兵发生上述的任何一种症状时，都要警惕EHS 的发生，应及时准确的做出诊断。在军事训练过程中发生的EHS，经常由于基层医务人员对此病的认识程度不足，而被误诊为精神疾病或脑震荡（摔伤所致）。EHS 是一种致命的急症，预后较差，死亡率达30%～50%，因此，一旦做出诊断，应立即采取以下急救措施[8]。

2.1 降温治疗

EHS 患者的预后取决于核心体温的峰值以及高热持续的时间，立即进行全身降温可以大大提高患者的生存率[7]。因此，如果没有伴随其他威胁生命的并发症，首要的治疗措施是在事发现场对患者进行及时有效的降温处理，而不是立即运送到医院的急诊室[9]。人体的主要散热部位是皮肤，散热的方式主要有四种：辐射、传导、对流和蒸发。根据散热的原理，降温主要包括以下五类方法[10-11]。①浸泡降温法：为最快速的降温方法，就是对患者进行凉水或者冰水浸浴，降温速度可达0.15～0.24 ℃/min。②冰袋降温法：将冰袋置于腋窝、腹股沟和颈部大血管处，这可以降低通过大血管的血液温度，从而达到降低核心体温的目的，降温速度为0.04～0.08 ℃/min；如果同时配合使用浸泡过冰水的毛巾快速擦拭额头、躯干以及四肢的末梢皮肤，降温速度可达0.12～0.16 ℃/min。③蒸发降温法：去除患者的衣服，在皮肤表面泼洒大量自来水，并用扇子扇风，加速空气对流以及自来水蒸发速度，以达到降温的目的（每1.7 ml 水蒸发，可以带走4.18 kJ 的热量），或者利用乙醇擦拭机体皮肤，同样可以通过乙醇的快速蒸发达到降温的目的。④有创性降温法：用冰盐水进行胃管注入、膀胱冲洗，冷盐水腹膜灌洗等。⑤药物降温：氯丙嗪的药理作用有调节体温中枢功能、扩张血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是协助物理降温的常用药物；氯丙嗪25～50 mg 加入500 ml 补液中静脉滴注1～2 h，用药过程中要观察血压，血压下降时应减慢滴速或停药，低血压时应肌内注射重酒石酸间羟胺、盐酸去氧肾上腺素或其他α 受体兴奋剂。

一些患者会出现“中间清醒期”，这会误导医生作出错误诊断，因此对这类患者也应该进行及时有效的降温治疗。

总之，当军事训练人员出现肛温＞40.6 ℃并伴有中枢神经系统异常时，医务人员应该立刻对患者进行有效的降温治疗[12]。在文献报道的众多降温方法中，利用冰袋进行降温的方法最为有效（0.16～0.35 ℃/min）[7]，然而在训练场以及战场上，并没有冰袋，最有效的办法是在患者身上泼洒大量的自来水，这同样可以有效地降温（0.1～0.2 ℃/min）[13]。一般认为，核心体温至少要降到38.5 ℃[14]。

2.2 对症支持治疗

保持患者呼吸道通畅，并给予吸氧；用生理盐水进行水化治疗，一方面可以增加肾血流量，减轻横纹肌溶解对肾脏造成的损害，另一方面可以增加各个组织器官的血液灌注，增加热交换，改善氧合，去除代谢废物。补液滴注速度不宜过快，用量适宜，以避免加重心脏负担，促发心力衰竭[15]。

EHS 患者在晕倒虚脱的同时，经常会出现休克的表现[16]。虽然立即降温治疗能够减轻这些症状，但如果体温持续居高不下并存在多脏器功能衰竭，单纯的降温及水化治疗是不够的，还需进一步深入治疗，以维持其脏器功能，纠正水、电解质紊乱和酸中毒。休克用升压药，心力衰竭用快速效应的洋地黄制剂，疑有脑水肿应给甘露醇脱水，有急性肾功能衰竭可进行血液透析，发生弥散性血管内凝血（DIC）时应用肝素，必要时加用抗纤维蛋白溶解药物。如果可能的话，还应进行血常规、血生化、凝血以及影像学方面的检查，但所有这些检查不能延误降温治疗，除非是抢救所必不可少的检查。当临床上出现DIC 相关的凝血异常、肝功异常、CK 值异常升高、MOF 以及深昏迷时，提示预后很差[17]。所有的后续治疗不可能在训练场和战场上完成，需要送往后方高级医疗机构进行救治。

快速降温、控制痉挛抽搐、早补液以及快速送入医院治疗是提高EHS 生存率最有效的措施，其生存率可以达到95%以上[18]。绝大多数患者可以没有任何后遗症，一些短暂的神经损伤症状可以持续数月，通常在2年内即能康复，极少出现永久性神经损伤者。预后不良的指证包括：体温＞42 ℃、持续高热、长时间昏迷、高钾、少尿型肾衰以及血浆转氨酶极高[19]。

3 军事训练中EHS 的预防

部队在高温高湿环境下进行作业、训练、演习，往往会增高EHS 的发病率，如果得不到及时妥善的救治，死亡率可高达30%～50%[20]，因此EHS 是野战及平时训练中应严加预防的病种之一。虽然参训人员在热环境中训练之前会采取热适应性训练，但这并不足以预防EHS。

3.1 EHS 的易感因素

热耐受不良是指那些不能适应在热环境中训练的参训人员[11]，这些人员在高温环境下训练极易发生EHS。Rav-Acha 等[20]回顾了1992年～2002年以色列防卫部队的中暑死亡士兵病例，发现严格遵守科学训练规程可有效减少EHS 的病死率。EHS 易感因素分为4 大类：宿主因素、环境因素、训练组织因素和基础诊疗因素。每个易感因素具体的含义见表1。

另外，在进行重体力作业之前，应提高医疗监督的质量，这对于鉴别热敏感人群（身体不适、疾病、脱水、没达到热习服的人）很有必要，同时还应阻止这部分人从事重体力作业[21]。提高医疗机构对EHS 的救治水平以及部队官兵对EHS 的认识程度，对于预防EHS 有着重要意义。

3.2 热习服

热习服，也称热适应，是指机体在长期反复的热作用下出现的一系列适应性反应，表现为机体对热的反射性调节功能逐步完善，各种生理功能达到一个新水平，到对热环境能够适应[22]。有研究指出，热习服可以极大的减低军事训练中EHS 的发生[11]。在相同的气候条件、相同的时间段，采取逐渐增加训练量的方式，循序渐进，利用1～2 周时间达到全负荷训练量；已获得热习服者，为了使机体保持良好的习服状态，每周还应继续锻炼1～2次[23]。热习服包括生理适应以及行为适应（调整运动量、运动着装以及适度补充水分）[7]。

表1 EHS 的易感因素

我国于1996年颁发了《军人耐热锻炼卫生规程》，规定赴热区和驻扎热区部队执行重大任务前必须进行耐热锻炼，其中对锻炼时机、方式、程序以及卫生监督指标做了严格的规定。①锻炼时机：每日较热时进行，以气温30～33°C为宜；②锻炼方式：轻装越野或负重行军，通常1次/d，时间为100～200 min；③锻炼程序：行程先少后多，负荷先轻后重，速度先慢后快，时间先短后长，逐步提高；④训练强度：连续锻炼14 d，直至达到热习服；⑤卫生监督指标：保证大多数指战员的口腔温度达到37.2～37.4°C 的热紧张水平[24]。

3.3 预防

虽然参训人员在热环境中训练之前会采取热习服训练，但这并不足以预防EHS，应该制定科学合理的训练计划[20]。①夏天炎热季节要安排好军事训练时间：避免在一天中最热的时间中进行；如果必须在温度较高的时间训练，应逐渐增加运动强度和运动持续时间，逐步达到热习服；训练前保证充足的睡眠。②安排好炎热天气军事训练时的营养和饮水：注意补充食物中的蛋白质，额外增加维生素B1、B2、C 的供给量；进行合理的水盐供应，采取少量多次饮水的原则；大量出汗后，在进餐时应适当补盐，如选择含盐饮料、菜汤和盐渍食品等。③军事训练过程中补水要科学合理：在训练前2 h 左右补水600 ml，开始前15 min 再补水400 ml；在训练过程中应定时补水，每隔15～20 min 补水200 ml；大量出汗情况下所用的运动饮料应以补水为主，可适当饮用糖水及电解质饮料，温度以5℃～13℃的饮料口感较好。④急救设备：单位要做好防暑降温措施，准备好防中暑的器材和药品。在军事训练场以及战场上评估和治疗EHS 所需的医疗急救设施包括：担架、简易的病床、轮椅、浴巾、高温直肠温度计（＞43℃）、一次性乳胶手套、听诊器、血压计、套管针、静脉注射用5%盐水以及生理盐水（1 L 袋装）、静脉注射用3%盐水（250 ml 袋装）、乙醇棉球、纱垫、一次性医疗器皿、药材供应的桌子、大量的自来水以及冰袋、浸浴疗法用的浴桶、降温用的扇子或电扇、带有面罩和调节器的氧气筒、碎冰、塑料袋、饮水用的杯子、血糖仪、血气分析仪、5 mg 静脉注射用的地平泮以及1 mg口服用咪达唑仑、除颤仪（自动或手动）[7]。⑤提高军医医疗监督质量：中暑存在明显的个体差异，一些人对炎热较敏感，因此对不耐热的官兵要加强预防措施。不耐热个体是指某些人不能耐受炎热，体温升高早于一般人，更易出现中暑，主要包括身体不适、存在基础疾病、脱水以及没达到热习服的官兵，其发生运动性中暑的危险性较大，既往有过中暑病史的人更应倍加注意。在军事训练前，医务工作者应提前分检出热不耐受人员，以避免发生不必要的非战斗减员[25]。

在进行积极医疗救治的同时，还应详细记录医疗文书，只有这样，才能为以后救治EHS 患者留下宝贵的病历和数据。

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