脑出血患者临床路径实施效果研究

陈 霞，刘 沫

（1．辽宁医学院研究生学院，辽宁锦州121000；2．辽宁医学院附属第一医院神经内科，辽宁锦州121000）

临床路径是针对某一种疾病，由医院领导、专家、专科医师、护士长等各专业人员，根据循证医学的原则制定出标准化的工作流程，通过界定标准住院日数，避免不必要的检查和治疗项目，从而降低患者的住院医疗费用［1-2］。降低患者的住院费用是应用临床路径的预定目标。

1 资料与方法

1．1 一般资料 辽宁医学院附属第一医院神经内科于2011年6月将临床路径引入，选取2011年6～10月在该科接受临床路径诊疗护理的脑出血患者105例为临床路径组。选取2011年1～5月在该院神经内科接受传统诊疗护理的脑出血患者96例为非临床路径组。两组患者在年龄、性别、费用支付方式、入院情况、发病部位方面，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

1．1．1 诊断标准 脑出血诊断标准：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》，（1）临床表现：50岁以上的高血压患者，急性发病和病情进展迅速，除伴头痛、意识障碍外，还有局灶症状和体征者；（2）头颅CT可见出血改变；（3）没有条件进行CT检查时，可进行腰椎穿刺协助诊断，脑脊液压力升高，呈均一血性。

1．1．2 纳入及排除标准 纳入标准：符合上述诊断标准，按国际疾病ICD-10六位码，疾病诊断以第一诊断为脑出血（ICD-10：I61．902）为主［3］。当患者同时具有其他疾病，且在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入临床路径。排除标准：（1）合并脑梗死、脑栓塞、脑萎缩；（2）有严重心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。病例剔除标准：（1）在实施临床路径的过程中，由于某种原因，患者需要转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程者；（2）中途转科或发生变异退出临床路径者。

表1 两组患者基本情况比较（n／±s）

表1 两组患者基本情况比较（n／±s）

项目 路径组（n＝105）非路径组（n＝96）t／χ2 P性 别0．334 0．573 男 57 56 女 48 40平均年龄 60．12±10．325 61．14±13．345-0．597 0．551费用支付方式 1．057 0．351 医保 78 65 非医保 27 31入院情况 3．327 0．189 危 12 20 急 42 35 一般 51 41发病部位 5．911 0．315 基底节 51 40 脑叶 17 16 脑干 15 13 小脑 9 7 丘脑 5 14 脑室8 6

1．2 研究方法 采用回顾性调查，横断面整群选取脑出血非手术患者作为样本。非临床路径组按照传统诊疗护理，临床路径组按照临床路径流程表单制定的标准诊疗护理。临床路径流程表单制定的基本原则以循证医学为基础，结合该院及该科实际，并参照1997年美国东南外科协会制定的临床路径标准［4］。临床路径流程表单以就诊日程为主线，包括医嘱流程表单、医疗工作流程表单、护理工作流程表单、变异分析表单4项内容［5］。患者按照临床路径表单标记每日目标完成，标准住院日8～14 d，待患者病情稳定，无需住院治疗的并发症即可出院。对于偏离路径的情况，医护人员真实、准确、简明地在临床路径管理系统中录入变异原因，患者出院后由临床路径实施小组组长进行效果评估及变异分析。

1．3 质量控制 临床数据来源于医院病案管理科和计算机信息中心，收集资料工作由经过培训的专人收集，统一标准。数据录入采用平行双录入，由1人输入1人核对，数据录入前重点项目审核，利用统计软件反复核对数据，随机抽取，复查资料的准确性。

1．4 观察指标 通过填写统一自制脑出血非手术患者调查表，对两组患者的基本情况、医疗质量、护理服务质量、医疗工作效率、抗菌药物使用情况等项目进行统计分析。

1．5 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件进行分析，计量资料以±s表示采用t检验，计数资料与等级资料以率表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 临床路径实施前后医疗质量比较 路径组与非路径组药费比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；两组其他各项费用比较，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。实施临床路径后，治愈率由实施前的53．13%提高至64．76%，并发症发生率由实施前的10．42%降低至5．71%。

表2 两组患者医疗费用比较（±s，元）

表2 两组患者医疗费用比较（±s，元）

项目 路径组（n＝105） 非路径组（n＝96）t P住院总费用 10 130．50±461．20 11 024．76±627．07-2．111 0．031床位费 277．75±158．22 352．32±235．63-2．134 0．033药费 6 538．69±715．39 6 674．39±721．10-1．854 0．065治疗费 625．48±343．58 839．46±316．30-4．58 0．000检查费1 639．11±231．91 2 031．42±504．74-2．046 0．041

2．2 临床路径实施前后医疗工作效率比较 对脑出血非手术患者临床路径实施前后平均住院天数变化情况进行描述，路径组平均住院时间为（13．04±1．13）d，非路径组平均住院时间为（17．26±5．66）d，差异有统计学意义（t＝-7．184，P＝0．000）。

2．3 临床路径实施前后护理服务质量比较 实施临床路径后Ⅰ级护理和护理费用均较实施前有明显减少，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 两组患者护理情况比较

2．4 临床路径实施前后抗菌药物使用情况比较 按照卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合该院实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为一线药物（非限制使用）、二线药物（限制使用）与三线药物（特殊使用）3类进行分级管理。对临床路径实施前后抗菌药物使用进行分析，路径组抗菌药物使用率低于非路径组，路径组较非路径组使用一线药物的例数明显增加，三线药物例数减少，差异有统计学意义（χ2＝6．509，P＝0．039）。见表4。

表4 两组患者抗菌药物使用情况比较

3 讨 论

3．1 医疗质量效果分析

3．1．1 患者费用的分析 本研究与何雅［6］的研究结果一致，提示临床路径在脑出血患者中的应用路径组人均费用支付少于非路径组。路径组的床位费明显低于非路径组，说明临床路径的实施提高了床位的周转率和利用率，可有效缓解病房拥挤的矛盾，满足更多患者求医的需求。临床路径明确规定住院后所必须检查和治疗的项目：血、尿、大便常规；血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能；同型半胱氨酸；胸片、心电图；头颅CT。因此研究显示路径组的治疗费用较非路径组显著减少。在内科患者费用构成中，药费是重要部分，也是临床路径控制的重点，从本研究结果可知，两组药费差异无统计学意义（P＜0．05），分析原因可能是不合理用药，尤其是抗菌药物的选择与超疗程用药的不规范导致费用上涨。相同疗效的情况下，应选择有效且便宜的国产药，不选择昂贵的进口药。医院需制定出抗菌药物使用、临床路径实施评价等具有操作性的相关制度，加强相关制度的执行和监督力度。因此，找出临床路径中影响费用的关键因素，是实现医疗费用控制的前提。

3．1．2 治疗效果的分析 从治疗疗效看，临床路径使诊治过程程序化，加强了医护人员医疗行为的规范。本研究主要从治愈率及并发症发生率来评价分析。两组患者治愈率比较，非路径组明显低于路径组，差异有统计学意义（P＜0．05），可见实施临床路径对提高患者日常生活能力有较好的作用。本研究结果显示，路径组和非路径组均有并发症发生，实施临床路径后并发症发生率稍有下降，与孙林霞等［7］的研究一致，临床路径应用于脑出血能够降低住院并发症发生率，提高患者的生存质量。

3．1．3 护理服务质量的分析 临床路径是由多科室共同参与、共同完成的一种新模式。在整个临床路径实施过程中，护士是主动、有计划性和预见性地进行护理工作［8］，提高护理服务质量，减少护患纠纷，增加患者的满意度。本研究表明应用临床路径后，一方面通过标准化的护理流程，减少了不必要的护理项目，缩短Ⅰ级护理的时间，减少护理费用；另一方面临床路径提供了一个良好的护患沟通形式，使护理过程透明化、详细化，增强了患者和家属的安全感以及对护士的信任感，体现“以人为本”的护理服务理念。

3．2 医疗工作效率分析 通过实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化医疗流程，医患沟通、诊疗方案的选择、医嘱的开立与执行、病案文书的书写等各方面都按照标准化、合理的流程来实施，相关临床科室的医疗工作效率显著提高［9］，减少了多种不良因素引起平均住院日的延长，不良因素主要源于3个方面：（1）检验结果异常；（2）住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治；（3）合并其他疾病导致病情加重。根据本研究可知，脑出血患者的住院天数明显降低，两组平均值差值约为4．0 d，说明推行临床路径后，对住院时间的控制是有效的。

3．3 抗菌药物使用的评价分析 抗菌药物是临床中使用最为广泛的药品之一，在治疗感染性疾病方面发挥着极其重要的作用［10］。合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应及减少或减缓细菌耐药发生的关键［11］。感染病原需在患者用药前查明，依据病原菌种类及细菌药敏试验结果选择抗菌药物。本次研究显示，非路径组抗菌药物的使用率为41．67%，路径组抗菌药物的使用率为33．33%，表明临床路径的运行加强了抗菌药物合理应用的管理力度，使医务工作者充分认识到过度使用抗菌药物容易导致医院耐药菌株出现与流行，导致药物疗效降低等不良反应［12］。临床医师开具抗菌药物处方时要严格按照卫生部抗菌药物临床应用分级管理的使用权限，根据患者细菌病原学诊断，正确选择抗菌药物的品种，多选用安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的一线抗菌药物，少选择不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果、药品价格昂贵的三线药物，杜绝滥用或超疗程使用药物的发生。

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［6］何雅．临床路径在脑出血患者中的应用［J］．医学理论与实践，2008，21（4）：473-474．

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