手部手术患者围术期发生心血管事件的影响因素分析

任志鹏，梁运海，刘 东，刘 伟

（辽宁省盘锦市辽河油田总医院手外科 124010）

围术期心血管事件（perioperative cardiovascullar events，PCE）是术后常见并发症。国内外研究表明，非心脏手术患者发生PCE约占围术期并发症的30%，其中严重者可导致术后死亡［1-3］。既往关于老年患者或心脏手术患者PCE发生情况的临床研究较多，而关于手部手术患者术后心血管事件的发生情况和影响因素报道较少。本研究观察了197例于2009～2012年在本院行手部手术的患者，探讨其发生PCE的相关影响因素及发病率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009～2012年本院择期行手部手术患者197例。分为A组（发生PCE）23例，B组（未发生PCE）174例。197例患者中男109例，女88例；年龄21～74岁，平均（53.6±17.4）岁；行骨折内固定术121例，掌指肌腱吻合66例，断指再植10例。排除合并束支传导阻滞、预激综合征、心室肥厚、心肌病和安装心脏起搏器的病例。

1.2 方法 从手术开始到术后连续48h动态心电图监测。术后随访患者心血管事件发生情况。由心电图医师分析动态心电图提示心肌缺血、各种类型心律失常、ST段缺血改变等信息。

1.3 观察指标 记录麻醉方式、手术时间、术中血流动力学变化（血压波动大于20%），随访并记录术后心血管事件发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，计数资料以率表示。单因素分析应用χ2检验，多因素分析应用二项Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCE发生率 本研究共收治手部手术患者197例，其中发生PCE患者共23例，PCE的发生率为11.7%。见表1。

2.2 单因素分析 单因素分析显示，年龄大于或等于51岁，术前合并糖尿病、冠心病、血脂异常，术前ST段缺血改变，手术时间大于或等于180min，手术技巧，术中血流动力学波动大于或等于20%与PCE相关（P＜0.05），见表2。

2.3 多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、冠心病、血脂异常、术前ST段缺血改变和术中血流动力学改变是手部手术患者发生PCE的危险因素，见表3。

表1 PCE发生情况

表2 单因素分析结果

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

择期手部手术患者PCE是围术期严重并发症之一，是导致病死率增加的重要原因。Kheterpal等［1］的一项大样本（77 411例）研究分析表明，非心脏手术患者术后30d内发生心搏骤停、心肌梗死、严重心律失常等心脏不良事件共83例，发生率为1.1%。李波等［2］研究结果显示，术后发生心肌缺血40例（35.40%），阵发性心房颤动23例（13.45%），提示心律失常及心肌缺血的发生可能与自主神经系统活性心率变异性降低有关。本研究结果显示，手部手术发生PCE 23例，发生率为11.7%。发生率的差异可能与手术类型、患者基础病情以及对心血管事件定义不同等因素有一定关系。本研究单因素分析结果显示，年龄51岁及以上，术前合并糖尿病、冠心病、血脂异常，术前ST段缺血改变，手术时间大于或等于180min，手术技巧，术中血流动力学波动大于20%与PCE相关（P＜0.05）。术前准确评估患者基础病情，提高手术技巧，减少手术时间对减少PCE发生率可能有益。

陈政文等［3］进行的多因素非条件Logistic回归分析结果表明，非心脏手术PCE的主要危险因素为年龄、糖尿病并发症（冠心病、心力衰竭、肾病）。解康杰等［4］进行Logistic回归分析结果表明，心电图、美国纽约心脏病学会分级和年龄是与PCE发生高度相关的危险因素。王鹏等［5］研究表明术前心律失常、糖尿病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、纤维蛋白原增高、射血分数不到50%、血红蛋白低于120g／L及ST段压低大于或等于0.05mV是老年冠心病患者非心脏手术PCE的主要危险因素。本研究多因素Logistic回归分析表明，糖尿病、冠心病、ST段缺血改变、血脂异常、术中血流动力学改变是手部手术患者围术期PCE的独立危险因素。其中糖尿病、冠心病、心肌缺血这3个因素与相关报道一致。李娟等［6］研究表明血脂紊乱、BMI、糖尿病是增加女性发生冠心病风险的重要独立因素。梅玫等［7］研究表明冠心病最重要的危险因素之一为血脂异常，本研究中血脂紊乱是影响因素之一，与相关报道类似。

张佩军等［8］研究表明无症状性心肌缺血PCE发生率最高。心肌缺血可引发心肌可逆性或不可逆性损害，导致心肌梗死、恶性室性心律失常或心源性休克等并发症。

本研究结果显示，手部手术术中血流动力学改变明显（波动大于20%）的患者发生PCE的危险度OR值为3.522，P＝0.020，表明术中血流动力学波动明显是术后心血管事件的危险因素。可能与手术刺激引起应激反应使体内儿茶酚胺分泌，血压过高控制不易等疾病有关。而术中低血压可引起冠状动脉灌注不足使术后心肌缺血发生率增加。

代容等［9］研究表明冠状动脉病变发生的危险因素与高血压患者动态脉压指数（PPI）、脉压、收缩压相关，24h动态PPI预测心血管疾病价值更大。徐幸等［10］使用超声心动图技术监测高血压患者研究表明，24h动态PPI的增加是高血压患者心脏损害的重要危险因素。本研究加强术前准备、术中采用超声心电图技术监测，避免了严重心血管事件的发生，适合临床推广应用。

综上所述，糖尿病、冠心病、术前ST段缺血改变、术中血流动力学改变是手部手术患者PCE发生的独立危险因素。进行充分的术前评估，妥善处理并发症，同时加强术中监测及管理尤为重要。

［1］Kheterpal S，O′Reilly M，Englesbe MJ，et al.Preoperative and intrsoperative predictors of cardiac adverse events after general.vascular，and urological surgery［J］.Anesthesiology，2009，110（1）：58-66.

［2］李波，纳志英，张麟，等.围术期临床心脏疾病中危因素患者动态心电图监测及临床意义［J］.中国心血管病研究，2010，8（2）：93-98.

［3］陈政文，张玲.糖尿病患者非心脏手术围术期心血管事件危险因素分析［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（11）：1070-1072.

［4］解康杰，孔微微，罗科，等.高敏C反应蛋白预测糖尿病患者围术期心血管事件发生的准确性［J］.中华麻醉学杂志，2011，31（1）：59-62.

［5］王鹏，郑宏，叶建荣，等.老年冠心病患者非心脏手术围术期心血管事件危险因素筛选与分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：146-148.

［6］李娟，袁萍.中老年女性稳定性心绞痛患者心血管危险因素分析［J］.重庆医学，2009，38（24）：3147-3148.

［7］梅玫，李启富.apoB／apoA1比值预测血管疾病风险的研究进展［J］.重庆医学，2009，38（18）：2290-2291.

［8］张佩军，思永玉，黄青青，等.老年非心脏手术患者围术期心血管事件危险因素的分析［J］.河北医药，2011，33（7）：975-977.

［9］代容，何泉.老年高血压患者动态脉压指数与冠状动脉病变的相关性研究［J］.重庆医学，2013，42（4）：391-392，395.

［10］徐幸，岳瑞华，沈钧乐，等.原发性高血压患者动态脉压与心脏损害的关系［J］.重庆医学，2011，40（10）：1021-1022.