B型尿钠肽在重症急性胰腺炎患者液体复苏中的临床意义

刘茂霞，曾 波△，梅浙川，万晓强，曾庆贵，郑紫丹，肖 潇，廖 琼

（1.重庆市急救中心消化内科 400014；2.重庆医科大学附属第二医院消化内科 400010；3.重庆市急救中心免疫室 400014）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者病情凶险，并发症多，病死率高，甚至可在发病数小时内死亡。如何减少患者病死率，一直是临床医师努力的方向。早期液体复苏是SAP治疗的关键。迄今，临床医师则没有在SAP早期液体复苏补充何种液体、如何补充问题上达成共识。本研究采用回顾性分析方法，观察不同晶胶比液体复苏过程中B型尿钠肽（BNP）含量的变化，探讨BNP在SAP患者液体复苏过程中的临床意义，以指导临床补液。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2012年12月重庆市急救中心收治的85例SAP患者，其中男46例，女39例；年龄23～68岁，平均（40.5±3.5）岁；病因：胆源性胰腺炎20例，高脂血症性胰腺炎18例，暴饮暴食或乙醇性胰腺炎32例，不明原因15例。SAP诊断均符合中华医学会外科学会胰腺学组2006年制定的SAP临床诊断及分级标准［1］。

1.2 方法 患者入科后除给予禁食、胃肠减压、解痉镇痛、抑制胰酶分泌、抗菌药物联合使用外，立即进行液体复苏，以晶胶比3∶1为界，分为低晶胶比组（45例）和高晶胶比组（40例），晶体液为乳酸钠林格液、0.9%生理盐水及5.0%糖盐水；胶体液为羟乙基淀粉200／0.5氯化钠注射液及低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液。以早期目标导向治疗（EGDT）为复苏终点，EGDT理想的目标为：心率80～110次／min，尿量大于或等于0.5mL／（kg·h）、平均动脉压（MBP）≥65mm Hg，中心静脉压（CVP）8～15mm Hg，红细胞压积（HCT）≥0.30以及中心静脉血氧饱合度（ScVO2）≥0.70。动态监测动脉血气和血乳酸值并反复评估，以监测目标为指导，结合患者具体情况予以调整［2］，监测液体复苏前及复苏后1、2、3d及出院前1dBNP含量的变化。

1.3 观察指标 所有入选患者均持续动态监测心率、血压、呼吸及ScVO2、CVP、HCT、血气分析及血乳酸。每天观察患者病情变化及24h尿量。

1.4 BNP检测 采用放射免疫法测定BNP。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，计量资料的比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组SAP患者3d使用复苏液体总量、晶体液量及晶胶比结果 见表1。

2.2 两组复苏前后对患者BNP的影响 两组复苏前后患者BNP的变化见表2。

2.3 两组患者并发症及住院时间的比较 与高晶胶比组相比，低晶胶比组患者急性呼吸窘迫综合征、胸水、腹水等并发症明显减少，住院时间明显缩短，明显减少了患者的经济负担。

表1 两组患者3d复苏液体用量及晶胶比的比较

表2 两组复苏前后患者BNP的变化（±s，pg／L）

表2 两组复苏前后患者BNP的变化（±s，pg／L）

a：P＜0.05，与低晶胶比组比较。

组别 复苏前 复苏后1d 复苏后2d 复苏后3d 出院前1d低晶胶比组 70.12±13.37 420.22±53.78 580.78±23.44 650.55±32.53 198.56±34.55高晶胶比组 68.81±12.72 680.12±16.35a 820.12±11.56a 880.23±19.22a 560.78±90.23a

3 讨 论

SAP的各种致病因素均可导致胰腺局部病变，引发多种细胞因子、炎症介质的瀑布样级联效应，导致过度的炎性反应，血管内皮细胞通透性改变，继而引发全身毛细血管渗漏综合征，大量体液积聚于“第三间隙”，引发组织水肿，有效循环血量锐减，导致多脏器功能障碍［2-3］。因此，SAP早期病理生理学特点决定了其治疗应尽早开始进行积极、充分的液体复苏，迅速纠正血流动力学紊乱，恢复重要脏器的有效灌注。然而，过多的液体复苏又将加重组织水肿及心肺的负担，导致腹腔间隔室综合征、急性呼吸窘迫综合征和急性心力衰竭等［4］。故合理的液体复苏是SAP早期治疗中改善和稳定微循环极为重要的措施，也可以说是SAP整体治疗的一个关键环节。在复苏过程中，如何控制复苏液体的晶胶比及监测复苏效果，已经成为临床关注的重点。

BNP由26个氨基酸残基组成，是由心脏分泌和储存的一种神经-内分泌激素，当左心室的容量负荷或压力负荷增加时，心室肌受到牵张力增大，促使BNP分泌，其血浆浓度即增高，因此，BNP是反映左心室容量状态的一个重要指标。目前BNP也已经成为心力衰竭诊断、治疗及判断预后的重要指标［5］，其血浆浓度的升高亦往往早于临床症状的出现［6］。SAP由于积极的液体复苏，容易导致液体负荷过高，可出现左心室舒张末期容积增多，BNP的分泌相应增多，血浆BNP增高。因此，在SAP早期液体复苏时监测BNP显得格外重要。晶胶比的不同，复苏的液体总量明显不同。从本研究可以看出，采用低晶胶比的方法进行液体复苏，所需液体量较高晶胶比组明显减少，心脏分泌的BNP测值明显较低，对心脏的负荷减少，患者并发症减少或者临床症状减轻，故提倡适当增加昌胶体比的液体复苏。但太高的胶体比例会加重患者的心肺负担，而太低的胶体比例又达不到液体转移的目的，且胶体液会影响肾脏功能和凝血功能，有过敏的可能，其价格相对昂贵，故液体复苏过程中最好采用2∶1比例低晶胶比的复苏方法，这样既能恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制导致内环境紊乱［7-10］。

本研究亦发现，液体复苏过程中BNP明显升高，即应减少液体入量或利尿治疗，否则患者的胸腔积液、腹腔积液会明显增多，甚至出现心包积液，导致患者住院时间延长，增加患者经济负担。

综上所述，液体复苏是SAP患者所有治疗措施中最基础、最重要的治疗方案。早期液体复苏适合发病72h内的SAP患者，加强对SAP早期液体复苏概念的认识，是提高SAP抢救成功率的重要手段。血浆BNP是估计补液量的重要参考指标之一，BNP升高提示心脏负荷过重，应减少液体用量，且复苏过程中宜采用低晶胶比（提倡2∶1）的复苏策略，结合患者对液体复苏的敏感性、耐受性和实时的临床表现，综合判断，适时调整液体输注速度及输液量，按照缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整的原则，避免补而不足和矫枉过正，使SAP患者平稳度过急性反应期。

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