超声内镜与CT检查对食管癌临床TN分期的比较

孙文静，沈小春，刘海燕，李 平，兰 丽，陈东风，兰春慧

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042）

我国是食管癌高发国家之一，其5年生存率较低。研究表明，影响食管癌预后的重要因素包括食管癌的浸润深度和淋巴结转移情况。因此，食管癌患者术前进行准确的临床分期评价有助于选择合理的治疗方案，早期食管癌患者可接受内镜下黏膜剥离术或根治性外科手术，进展期食管癌患者进行手术治疗及联合放化疗将有助于提高术后生活质量和延长生存期［1］。目前常用于诊断食管癌术前临床分期的方法包括：超声内镜（EUS）、CT检查、正电子发射断层显像术（PET）及外科手术。本研究将通过对比EUS及CT检查对食管癌术前临床分期进行评估，并评价其对临床分期的判断价值。由于PET对判断病灶周围淋巴结转移的灵敏度不高，核素高度浓聚的原发肿瘤可掩盖癌旁受累的淋巴结，并造成局部淋巴结显影受到干扰［2］。因此，在本次研究中没有将PET对食管癌术前临床分期的影响纳入研究范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年11月至2012年10月临床诊断为食管癌的患者68例，其中男54例，女14例；年龄42～79岁，平均（59.3±9.1）岁。所有患者均先行胃镜检查以明确诊断，进展期食管鳞癌65例，食管原位鳞癌3例。

1.2 病例选择标准 纳入标准：（1）病理明确诊断为食管癌；（2）有手术适应证；（3）无严重心、肺功能障碍，无严重肝、肾功能障碍。排除标准：（1）严重心、肺、肝、肾功能障碍者；（2）无法耐受内镜检查者；（3）拒绝手术治疗患者。

1.3 检查方法及TNM分期的判定 采用随机数字表法将68例食管癌患者随机分为EUS检查组和CT检查组，每组各34例，两组患者分别进行环扫式EUS检查及CT检查。EUS检查组：所用EUS为高频超声微探头，PL2226-15（频率15 MHz），对病变部位进行水充盈法扫描，了解食管肿瘤距门齿的距离及其位于食管壁的侧壁定位，观察肿瘤浸润食管壁各层次的情况以及周围淋巴结的转移情况。CT检查组：采用265排CT对患者进行检查，了解食管肿瘤位置，测量肿瘤浸润食管时食管壁的厚度，观察周围淋巴结的转移情况。

食管癌的临床分期采用美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟联合制定的恶性肿瘤TNM（2003）分期标准［3］。EUS能清晰显示食管壁的各层次结构，其5层结构由内至外依次为：第1层强回声带为黏膜层及在黏膜表面产生的界面波；第2层低回声带为黏膜肌层；第3层强回声带为黏膜下层；第4层低回声带为固有肌层；第5层强回声带为食管外膜。EUS判断食管癌的标准：食管壁出现低回声病灶，黏膜缺损、中断、欠规则，以每层回声是否中断或消失来判断肿瘤浸润层次。早期食管癌表现为不规则低回声病灶浸及第1～3层，固有肌层尚完整；进展期肿瘤表现为食管壁的各层次结构破坏紊乱。因此，EUS检查可将食管癌按照浸润深度分为：T1期：浸及第1～3层，第4层完整无增厚；T2期：浸及第4层，不规则增厚，第5层完整；T3期：第4层断裂、破坏，第5层向外突出、不规则；T4期：浸及邻近组织器官，且分界不清；N0：无区域淋巴结转移；N1：1～5个区域淋巴结转移；N2：6～9个区域淋巴结转移；N3：≥10个区域淋巴结转移；典型的转移性淋巴结为类圆形，呈低回声或与原发灶相同回声，内部质地不均，边缘清晰锐利［4-5］。CT检查对食管癌浸润程度的判断主要根据食管壁的厚度，食管壁厚度大于5mm提示存在食管病变，T1和T2期肿瘤食管壁的厚度约为5～15mm，T3期食管壁厚度大于15 mm，T4期肿瘤可见邻近器官及组织受累［6-7］。

1.4 统计学处理 将EUS及CT检查所做的术前临床分期与术后病理分期进行对照，计算诊断准确率。采用SPSS11.5软件进行统计分析，计数资料以率表示，率的比较采用R×C列联表χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 EUS检查组食管癌分期结果 以食管癌术后病理分期作为标准，术前EUS检查T、N分期的诊断准确率分别为Tis期0（0／2），T1期75.0%（3／4），T2期75.0%（6／8），T3期86.7%（13／15），T4期80.0%（4／5），T 期总准确率为76.5%（26／34），术前EUS检查与术后病理T分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。N0期71.4%（5／7），N1期75.0%（9／12），N2期0（0／11），N3期0（0／4），N 期总准确率为41.2%（14／34），术前EUS检查与术后病理N分期比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

2.2 CT检查组食管癌分期结果 以食管癌术后病理分期作为标准，术前CT扫描检查T、N分期的诊断准确率分别为Tis期0（0／1），T1期33.3%（2／6），T2期28.6%（2／7），T3期78.6%（11／14），T4期83.3%（5／6），T 期总准确率为58.8%（20／34），CT检查与术后病理T分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。N0期77.8%（7／9），N1期76.9%（10／13），N2期66.7%（4／6），N3期 50.0%（3／6），N 期总准确率为70.6%（24／34），CT检查与术后病理N分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表1 EUS检查组食管癌术前T分期与术后病理结果（n＝34，n）

表2 EUS检查组食管癌术前N分期与术后病理结果（n＝34，n）

表3 CT检查组食管癌术前T分期与术后病理结果（n＝34，n）

表4 CT扫描检查组食管癌术前N分期与术后病理结果（n＝34，n）

2.3 EUS检查及CT检查对食管癌术前分期诊断准确率的比较 两种检查方法对食管癌术前T、N分期诊断，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 EUS检查与CT检查对食管术前分期的诊断准确率（%）

3 讨 论

食管癌的预后与临床分期密切相关。早期食管癌患者术后5年生存率可达90.0%，而进展期食管癌的5年生存率仅为10.0%［8-9］。因此，对食管癌的临床分期评估意义重大。

目前，常用于食管癌临床分期评估的方法包括：EUS检查、EUS引导下细针穿刺活检、CT检查、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像术及胸腔镜等微创外科技术。EUS检查是目前评估食管癌临床分期的常用方法之一，其优点是能通过内镜直接观察食管壁的形态改变，同时又可以进行实时超声扫描，显示食管壁各层结构，判断肿瘤浸润深度及有无周围淋巴结肿大。既往研究也指出，EUS检查食管癌T分期诊断准确率为75.0%～95.0%［10-12］，本次研究发现，EUS检查对食管癌临床T分期的诊断准确率为76.5%，与术后病理分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但均高于CT检查对食管癌临床T分期诊断准确率。EUS检查联合染色内镜的检查还可以判断病灶是否局限于黏膜层内，从而为临床医师判断患者能否行内镜下黏膜剥离术提供重要依据［13］。尽管CT检查对食管癌的临床T分期诊断准确率低于EUS检查和术后病理诊断，但本研究还显示CT扫描对诊断T3期和T4期食管癌的诊断准确率较高，分别为78.6%和83.3%，仅对T1期和T2期食管癌的诊断准确率相对较低。这可能与T1、T2期肿瘤仅局限于黏膜下层以内时，肿瘤仅导致食管局部的功能改变，而食管壁厚度及食管腔的狭窄程度无明显变化有关［14］。

淋巴结转移也是影响食管癌预后的重要因素之一，CT检查和EUS检查均为诊断食管癌临床N分期的常用方法之一。一项Meta分析研究报道指出，CT检查对食管临床N分期的诊断准确率为50.0%［15］，另一项 Meta分析认为，EUS检查诊断食管癌N分期较CT更灵敏［12］。而本研究结果显示，EUS对食管癌的临床N分期诊断准确率仅为41.2%，尤其对N2期和N3期的诊断准确率低，而CT的诊断准确率为70.6%，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这提示CT对食管癌N分期的诊断较EUS更灵敏，其研究结果与既往研究结果不一致。可能的原因包括：（1）具有微转移灶的淋巴结在形态学上没有明显改变，EUS从影像学角度无法做出诊断；（2）由于食管周围组织如气管-支气管中充满气体，导致EUS难以获得气管-支气管周围淋巴结等部位的清晰图像，从而对该区域的淋巴结转移难以做出诊断［16］；（3）通过EUS判断淋巴结转移时，临床医师对淋巴结内部的回声及边缘情况的判断具有主观因素；（4）265排等高清CT的应用和普及对提高转移性淋巴结肿大的判断有所帮助。因此，有学者指出EUS与CT检查联合应用对判断食管癌N分期有更好的诊断准确率［17］。

本研究样本例数相对较小，使得EUS检查与CT检查在食管癌术前临床T分期及N分期的应用及诊断结果规律还有待进一步探讨。另外，由于EUS超声探头频率的限制，EUS对肝脏等远处器官转移的判断较为困难，因此，本研究中没有将食管癌术前M分期作为研究范围。但从本研究可以看出，EUS检查对食管癌的临床T期诊断准确率较高，而CT检查对食管癌的临床N期诊断准确率较高。采用EUS联合CT检查可能指导食管癌术前制订治疗方案，对评估预后有重要意义。

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