二尖瓣修复技术治疗非缺血性二尖瓣返流的临床效果

刘兴荣， 张超纪， 刘剑州， 苗 齐， 马国涛， 曹丽华， 李晓凤

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心外科， 北京 100730

·论 著·

二尖瓣修复技术治疗非缺血性二尖瓣返流的临床效果

刘兴荣， 张超纪， 刘剑州， 苗 齐， 马国涛， 曹丽华， 李晓凤

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心外科， 北京 100730

目的 总结二尖瓣修复技术用于治疗非缺血性二尖瓣返流的临床效果。方法 回顾分析北京协和医院2001年1月至2012年12月行二尖瓣成形术的连续104例非缺血性二尖瓣返流患者的临床资料。其中男性58例，女性46例，平均年龄(45.3±16.8)岁(9～77岁)，均在体外循环下择期行二尖瓣成形术，采取适当方法修复瓣叶，并放置相应型号的人工瓣环。结果 术中修复成功率96.2%(100/104)。术后1例患者死于多器官功能衰竭，死亡率0.96%。1例患者手术后发生肾功能衰竭需要短暂肾替代治疗。中位随访时间46个月(8～141个月)，失访8例。随访期间1例患者死于肿瘤，二尖瓣返流复发加重3例，其中2例再次手术行二尖瓣置换。免于二尖瓣返流率为96.7%(88/91)，免于再次手术率为97.8%(89/91)。结论 二尖瓣成形术应作为治疗非缺血性二尖瓣返流的首选术式。采取适当的修复技术，可以获得满意的近远期效果。

二尖瓣修复；非缺血性二尖瓣返流

MedJPUMCH,2014,5(4):437-440

二尖瓣返流指心脏收缩期自左心室经过二尖瓣口至左心房的反向血液流动。已证实对于各种原因造成的二尖瓣关闭返流的手术治疗，二尖瓣成形术的效果均优于瓣膜置换术。二尖瓣成形术由于保留了瓣下装置、有助于维持正常左心室的几何结构、减少术后抗凝需求，患者术后心脏功能得以更好地保留，与瓣膜置换术相比手术死亡率更低、远期生存率更高、血栓-栓塞事件发生率更低、生活质量更高[1- 2]。但二尖瓣成形术操作上有一定挑战性，需要综合运用多种修复技术。本研究回顾总结北京协和医院13年间收治的连续104例非缺血性二尖瓣关闭不全患者的二尖瓣成形术的临床效果。

资料和方法

临床资料

回顾分析北京协和医院2001年1月至2012年12月进行择期二尖瓣成形术的非缺血性二尖瓣返流患者的资料，排除标准为缺血性心肌病和活动性感染性心内膜炎所致二尖瓣返流。共有104例非缺血性原因导致的二尖瓣关闭不全，其中男性58例，女性46例，平均年龄(45.3±16.8)岁(9～77岁)。术前超声心动图提示二尖瓣返流程度重度返流89例，中-重度返流13例，中度返流2例。术前窦性心律32例，房颤71例，永久起搏器植入后1例。二尖瓣返流的病因：退行性变91例、风湿性病变12例、系统性红斑狼疮1例。二尖瓣主要病变部位位于后叶46例、前叶39例、双叶19例。患者左心室舒张末直径(59.7±8.0)mm(42～77 mm)，左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)为(0.605±0.105)(0.35～0.77)。主要合并症有：主动脉瓣病变18例、冠心病3例、动脉导管未闭6例、左心房黏液瘤6例、右心房黏液瘤1例、房间隔缺损3例、室间隔缺损1例、肾功能衰竭透析依赖1例。既往有心脏手术史2例。

手术方法

所有手术均采用前胸正中纵切口，经升主动脉、上下腔静脉建立体外循环，阻断升主动脉后经主动脉根部灌注高钾停跳液使心脏停跳于舒张期。切开右心房、房间隔进入左心房显露二尖瓣。为更好地显露二尖瓣，其中89例将心房切口向上延伸至左右心房顶部。对于风湿性病变则需剥离增厚的瓣叶纤维层和钙化灶，瓣叶活动度差者使用心包片加宽瓣叶。用神经勾拉起二尖瓣腱索，探查有无断裂的腱索，快速经二尖瓣瓣口向左心室注射冰盐水，仔细探查造成返流的病变部位。明确病变部位后首先进行瓣叶修复，然后进行瓣环成形。73例患者术中在修复前后使用经食道超声检查。

主要采用的瓣叶修复技术包括(1)矩形或三角形切除：主要用于后叶病变。将造成返流的后叶冗余部位自游离缘向瓣环方向切除，一般宽度不超过10 mm，然后将切缘对拢缝合消除后叶缺损。(2)人工腱索：可用于前叶和后叶病变部位。将5-0聚四氟乙烯缝线穿过乳头肌，另一端穿过病变部位的瓣叶游离缘，测量好合适的长度后打结。(3)腱索转移：用于前叶脱垂。将与前叶病变部位相对应的后叶腱索自瓣缘切除，缝合到前叶病变部位。(4)缘对缘技术：将病变瓣叶边缘和正常瓣叶边缘进行缘对缘缝合，可以用于瓣叶的中央，也可以用于接近交界处。(5)心包补片：取自体心包片，以0.6%戊二醛固定25 min后裁剪成适当大小，修补瓣叶缺损。(6)Sliding技术：后叶脱垂部位切除后，遗留的瓣叶沿瓣环向两侧交界方向作对等切开，切开程度是切除瓣叶宽度的2倍，然后将后叶对拢，瓣叶与瓣环之间切缘以5-0聚丙烯线缝合以均匀环缩瓣环。(7)瓣环成形术：完成瓣叶修复后，平行于二尖瓣瓣环间断缝合预置9～12针缝线，然后测量瓣环大小，选择相应型号的人工瓣环穿过预置线后逐一打结。植入人工瓣环可以是全环或部分环，使用部分环时必须缝合到两侧纤维三角。104例患者中，48例采用上述1种瓣叶修复技术，42例采用2种技术，14例采用3种技术。

同期手术包括冠状动脉旁路移植3例、动脉导管闭合术6例、三尖瓣成形术15例、房间隔缺损修补3例、室间隔缺损修补1例、主动脉瓣置换术8例、心房黏液瘤切除术7例、房颤消融23例、肺动脉瓣置换术1例。

结 果

术中成形未成功改为二尖瓣置换术4例，成形手术成功率为96.2%(100/104)。术后住院死亡1例，原因为多器官功能衰竭。手术死亡率为0.96%(1/104)。1例手术后发生肾功能衰竭，经短期肾替代治疗后恢复。成形术后康复出院的99例患者失访8例，其余门诊随访8～141个月，中位随访时间46个月。随访期间死亡1例，死亡原因为肿瘤。随访期间出现二尖瓣返流复发加重3例，其中2例再次手术行二尖瓣置换，另1例尚在密切观察随访中。免于二尖瓣返流率为96.7%(88/91)，免于再次手术率为97.8%(89/91)。其他随访患者心脏功能良好，二尖瓣无或微少量返流。

讨 论

二尖瓣返流是常见的心脏瓣膜病，其病因可以分为缺血性和非缺血性。缺血性心脏病造成二尖瓣返流的机制非常复杂，目前认为主要是左心室重构导致乳头肌向下和向心尖方向移位进而牵拉瓣叶，同时心肌收缩力下降、心室扩大造成二尖瓣瓣环扩张等综合因素导致瓣叶对合不拢[3]。缺血性二尖瓣返流进行的成形技术通常只需加装人工成形环缩小瓣环、增加对合面积即可，一般不需瓣叶成形[4]。非缺血性二尖瓣返流的病因主要有风湿性病变、退行性变和感染性心内膜炎。在西方一般以退行性变为主要病因，我国目前风湿性病变所占比例较大，但有逐渐减少趋势，而退行性变呈增加趋势。

慢性二尖瓣返流由于左心房和左心室代偿性扩大，通常病情进展比较缓慢，患者虽然可以多年无明显症状，但与普通人群相比死亡率明显增加。美国梅奥诊所(Mayo Clinic)通过随访因腱索断裂所致二尖瓣返流患者发现，非手术治疗患者的年死亡率达6.3%，而心功能Ⅲ至Ⅳ级患者的年死亡率达34%[5]。二尖瓣成形术是外科治疗二尖瓣返流的首选术式。根据美国胸外科协会的数据库资料显示，二尖瓣成形术约占二尖瓣类手术的50%[6]，技术成熟的二尖瓣修复手术的成功率可以超过90%，75岁以下患者单纯二尖瓣成形手术的死亡率约1%[7- 8]。这提示外科手术是治疗二尖瓣返流唯一确切有效的方法。因此对于有明显临床症状、充血性心功能衰竭或显著的左心室功能不全征象(LVEF低于60%、左心室舒张末期直径超过55 mm)的器质性二尖瓣关闭不全患者，必须尽快实施外科手术。

随着外科技术的进步，目前对于无症状、二尖瓣返流为中度以上的患者也建议积极行早期手术修复。临床观察表明，即使给予严格的药物治疗，仍约有一半无症状患者会出现左心室功能受损[9]。已经发现过去所谓的“审慎等待”策略(即严格治疗等待经典的手术指征出现)会增加手术后早期及晚期死亡率。无症状的患者若早期手术，则左心室回缩更佳、LVEF恢复更佳、术后远期生存与同龄健康人无异[10]。

多中心的统计分析表明二尖瓣成形术在总体生存率、手术死亡率、术后心脏功能、生活质量方面均优于二尖瓣置换术。由于保留了自身瓣叶装置，成形术还避免了人工瓣膜造成的特殊并发症如血栓栓塞、抗凝出血、瓣周漏、人工瓣功能障碍等，心内膜炎的发生率也明显低于二尖瓣置换术。

二尖瓣成形术虽然有着诸多优点，但技术上却极具挑战性。在我国成形术占二尖瓣类手术的比例尚无权威数据可鉴，但据粗略估计一度不足10%[11]，近年来这一比例有所上升，在大型的心脏中心已经接近25%[12]。二尖瓣成形术比例在我国偏低的原因既与我国患者病因构成特点相关，也和技术滞后相关。本组患者二尖瓣成形的成功率达96.2%，中远期效果良好，总体免于二尖瓣返流的比例为96.7%，均与国际上技术成熟中心的数据接近。

二尖瓣成形的终极目标是恢复正确的瓣叶对合、消除返流，其中瓣叶修复技术是关键。具体的成形技术多种多样，目前的趋势是尽可能减小切除范围，多保留自体瓣叶组织[13- 14]。人工腱索技术基本不需要切除瓣叶组织，几乎适用于任何部位的病变，因而备受推崇。二尖瓣修复的成功率取决于返流的病因和部位。各种非缺血性二尖瓣反流病因中，修复成功率由高到低分别为退行性变、风湿性病变和感染性二尖瓣返流；各部位修复成功率由高至低依次为后叶、前叶和双叶。

植入人工瓣环修复的目的是将扩大的瓣口面积进行缩小、增加瓣叶对合，减少瓣叶上缝线的张力，并防止远期瓣环再扩张，是提高手术远期效果的重要措施。人工瓣环分为软环和硬环。软环又称弹性环，它允许二尖瓣瓣环在舒张期随心脏运动而扩大，因而与硬环相比术后早期瓣口面积、瓣口血流速度等方面更优，但远期生存率、心脏功能、再手术率等指标差异并无统计学意义[15- 16]。目前临床上通常认为缺血性二尖瓣返流应选择硬环以增加瓣环固定的牢固性[17]，而非缺血性病变最好选用软环，以维持瓣环的生理弹性[15,17]。

总之，二尖瓣成形术应该作为治疗非缺血性二尖瓣关闭不全的首选术式。准确判断病变的位置及类型，采取适当的成形技术，必要时综合运用多种修复技术，可以得到满意的修复效果。

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Clinical Outcome of Mitral Valve Repair for Non-ischemic Mitral Regurgitation

LIU Xing-rong, ZHANG Chao-ji, LIU Jian-zhou, MIAO Qi, MA Guo-tao, CAO Li-hua, LI Xiao-feng

Department of Cardiac Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

MIAO Qi Tel: 010-69152820, E-mail:miaoqipumc@hotmail.com

Objective To evaluate the clinical outcome of mitral valve repair for non-ischemic mitral regurgitation.Methods We reviewed the clinical data of 104 consecutive patients with non-ischemic mitral regurgitation who underwent elective mitral valvuloplasty from January 2001 to December 2012 in Peking Union Medical College Hospital. The enrolled patients included 58 men and 46 women, aged (45.3±16.8)years (range, 9-77 years). The surgical procedures were elective mitral valvuloplasty with cardiopulmonary bypass, during which the mitral leaflets were repaired and annuloplastic rings of appropriate sizes were implanted. ResultsThe success rate of surgery was 96.2% (100/104). One patient died postoperatively due to multiple organ failure (mortality 0.96%). One patient developed renal failure which mandated transient renal replacement therapy. The median follow-up time was 46 months(range, 8-141 months) and 8 patients were lost. One late death occurred due to neoplasia. Three patients suffered relapse of mitral regurgitation, of whom two underwent mitral replacement. The rate of freedom from mitral regurgitation was 96.7% (88/91), and the rate of freedom from re-operation was 97.8% (89/91). Conclusions With satisfactory short- and long-term outcomes, mitral valvuloplasty could be the primary treatment for non-ischemic mitral regurgitation.

mitral valve repair; non-ischemic mitral regurgitation

苗 齐 电话：010-69152820，E-mail：miaoqipumc@hotmail.com

R654.2

A

1674-9081(2014)04-0437-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.017

2013- 09- 25)