抗环瓜氨酸肽抗体阳性银屑病关节炎伴肺间质病变1例

刘 晶，王 立，赵 岩

1即墨市人民医院风湿免疫科，山东即墨 2662002中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，风湿免疫病学教育部重点实验室， 北京 100730

·病例报告·

抗环瓜氨酸肽抗体阳性银屑病关节炎伴肺间质病变1例

刘 晶1，王 立2，赵 岩2

1即墨市人民医院风湿免疫科，山东即墨 2662002中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，风湿免疫病学教育部重点实验室， 北京 100730

银屑病关节炎；抗环瓜氨酸肽抗体；肺间质病变

银屑病关节炎(psoriatic arthritis, PsA)是一种与银屑病相关的关节炎，属脊柱关节炎范畴，兼具或先后出现银屑病皮疹和关节及周围软组织疼痛、肿胀等表现。抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)抗体是类风湿关节炎诊断及预后判断的重要指标，在PsA也有阳性报道。风湿病相关肺间质病变常见于系统性硬化症、干燥综合征、皮肌炎/肌炎、类风湿关节炎等，PsA相关肺间质病变报道少见。本例PsA患者，抗CCP抗体阳性，同时伴弥漫性肺间质病变，文献少有报道。

病例摘要

患者女性，62岁，6年前背部、臀区、四肢出现大片皮疹，诊断为“银屑病”，未治疗。半年前无明显诱因出现反复干咳，伴胸闷，1月前起出现多关节肿痛，累及颞颌关节、双手多个近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝、双足跖趾关节，伴晨僵，持续约0.5 h，活动后好转。查体：双手背、肘部、臀区可见斑丘疹伴鳞屑样脱屑(图1)，双肺可闻及爆裂音，心、腹查体无特殊。双手近端指间关节、双腕、左膝关节及双足跖趾关节肿胀、压痛，双手指甲可见顶针样改变。辅助检查：血、尿、便常规及生化检查未见异常，血沉65 mm/h，C-反应蛋白24.1 mg/L(正常值<7.9 mg/L)，免疫球蛋白G 20 g/L，抗CCP抗体128.96 U/ml(正常值0.20 U/ml)，类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体等(-)。双手正位片示骨质疏松。胸部高分辨CT示双肺胸膜下多发斑片索条影，部分呈网格状改变，可见胸膜下线影，左侧胸膜多发局限性增厚钙化(图2)。肺功能示限制性通气功能障碍，弥散功能减低。纤维支气管镜检未见异常；灌洗液涂片示大量肺泡上皮细胞、吞噬细胞，少量淋巴细胞及中性粒细胞，个别嗜酸性粒细胞及红细胞。诊断PsA(对称性多关节炎型)、肺间质病变。

讨 论

本例患者临床特点为：(1)全身四肢、躯干大面积皮疹伴鳞屑样脱屑，为寻常型银屑病，查体见指甲顶针样改变；(2)干咳、胸闷，影像学提示双肺胸膜下斑片及索条影、网格状改变、胸膜下线，肺功能检查有弥散功能障碍，符合肺间质病变表现；(3)关节症状表现类似类风湿关节炎的对称性多关节炎，且关节症状出现于肺间质病变之后；(4)抗CCP抗体(+)，抗核抗体、类风湿因子(-)。患者有明确的银屑病史，之后相继出现肺间质病变和关节病变，考虑银屑病关节炎。

图 1 皮肤斑丘疹伴鳞屑样脱屑

图 2 胸部高分辨CT示肺间质病变

银屑病关节炎分为5型[1]：单/寡关节炎型、远端指间关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱关节炎型。约7%～42%的银屑病患者会发生关节炎，斑块状或寻常型银屑病是银屑病关节炎患者最常见的皮肤表型，皮损严重程度与关节炎程度无相关性。多数银屑病关节炎患者关节症状出现于皮肤表现多年后，但35%的患者同时发生皮肤病变和关节症状；另约15%的患者以关节炎起病，后出现银屑病，其发病机制尚不清楚，可能与遗传、环境及免疫等多种因素有关。

CCP是环状聚丝蛋白的多肽片段，抗CCP抗体在类风湿关节炎的阳性率达90%以上，是类风湿关节炎诊断及预后判断的重要指标，高滴度抗体患者更易出现骨侵蚀。但抗CCP抗体并非类风湿关节炎的特异性抗体，干燥综合征、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎、多中心网状组织增生症等也可见到抗CCP抗体，尤其是有骨侵蚀性病变的患者。抗CCP抗体在银屑病关节炎的阳性率约7%～17.5%[2- 3]，抗CCP抗体阳性患者易出现多关节受累、早期关节侵蚀及功能受限及影像学快速进展，是预后不佳的危险因素。

肺间质病变是结缔组织病常见的肺脏受累表现，常见于系统性硬化症、干燥综合征、皮肌炎/肌炎、类风湿关节炎等。在脊柱关节炎中也有报道，如强直性脊柱炎的上肺纤维化空洞样表现，常见于病程较长、炎症控制不佳的患者。强直性脊柱炎患者上肺纤维化多在关节症状5年后出现，原因不明，考虑与胸廓活动度受限，顶端机械应力变化引起呼吸力学改变有关[4]。但银屑病关节炎相关肺间质病变报道少见。Carlos等[5]总结了1472例脊柱关节炎患者，其中271例银屑病关节炎患者中仅1例出现肺间质病变；日本有寻常型银屑病合并肺间质病变的个案报道[6]，另有银屑病应用甲氨蝶呤[7]、肿瘤坏死因子抑制剂[8]治疗后出现肺间质病变的报道。本例患者无上述药物使用史，不支持药物所致肺间质病变。银屑病关节炎相关肺间质病变的发病机制尚未见文献报道，有待进一步研究。

[1]中华医学会风湿病学分会，中华风湿病学杂志编辑委员会. 银屑病关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2012,16: 24- 26.

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[5]Carlos EM, Walber PV, Adriana B, et al. Low prevalence of renal, cardiac, pulmonary, and neurological extra-articular clinical manifestations in spondyloarthritis: analysis of the Brazilian Registry of Spondyloarthritis[J]. Rev Bras Reumatol,2012,52:375- 383.

[6]Tokunaga T, Ohno S, Tajima S, et al.Usual interstitial pneumonia associated with psoriasis vulgaris[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2002,40:692- 696.

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王 立 电话：010-69158797，E-mail：wangli2221@sina.com

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1674-9081(2014)04-0470-02

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.024

2014- 01- 01)