继发性大隐静脉曲张术后致严重并发症2例

裴家强，游 波，邹 频，张明灿，陈虎平

病例(1)男，46岁，因“双下肢浅表血管迂曲10年”，于2011年5月6日入院。10余年前有右下肢肿胀史，具体诊治情况不清。术前查体：双下肢大隐静脉等浅表血管迂曲，右侧明显，右侧腹壁浅、旋髂浅静脉迂曲，深静脉通畅试验阴性，血管彩超未见异常，下肢静脉顺行造影提示股静脉通畅，髂静脉显影差，行双下肢大隐静脉高位结扎加分段剥除术。术后第2 d开始口服肠溶阿司匹林0.1 g，1次/d。术后1 w时，患者出现左下肢踝关节肿胀，逐渐至小腿、大腿肿胀，彩超提示左侧股髂静脉血栓形成。诊断：左下肢深静脉血栓形成(中央型)；双下肢大隐静脉剥除术后。遂行下腔静脉滤网置入术，术中经右股静脉置入导管，造影发现右髂静脉形状改变，为3条细小弯曲血管，导丝无法通过，无法放置下腔静脉滤网，患者及家属放弃经颈静脉行滤网置入。术后给予基础抗凝、尿激酶溶栓、改善循环等治疗1个月，左下肢肿胀逐渐缓解。出院后穿戴弹力袜，口服华法林维持抗凝，至今随访13个月，患者左下肢轻度肿胀，长久站立后左下肢有坠胀感。

(2)女，50岁，因“左下肢肿胀5年，行左下肢大隐静脉曲张手术后肿胀加重4 d”，于2012年12月20日由外院转入。左下肢增粗明显，腹股沟区可见长约6.0 cm斜形手术切口，左小腿及左踝呈凹陷性水肿。下肢血管彩超提示：左侧股总、股浅、股深静脉显像欠清，其内未见血流信号。入院诊断：左下肢深静脉血栓形成(中央型)；左下肢大隐静脉剥除术后。入院后行下腔静脉滤网置入、溶栓、抗凝等治疗后，下肢水肿明显缓解，复查超声提示血栓大部分消失，部分再通。出院后口服华法林维持抗凝，随访患者未诉异常。

讨论大隐静脉曲张按发病原因，可分为原发性与继发性两大类；按血流动力学特点，可分为反流性和回流障碍性疾病[1]。继发性大隐静脉曲张，是由于深静脉本身病变或外在压迫造成静脉腔的狭窄或阻塞，导致深静脉血流回流受阻，过多的血液涌入浅静脉，造成浅静脉压力增高，代偿出现浅静脉曲张，常由下肢深静脉血栓形成、盆腔肿瘤或妊娠子宫压迫、动静脉瘘等因素继发而成[2]，也可由原发性深静脉功能不全、交通支瓣膜功能不全、髂静脉压迫综合征(Cockett综合征)、静脉畸形骨肥大综合征(Kilppel-Trenaunay综合征)等病症引起。蒋米尔等[3]对4771例下肢浅静脉曲张患者进行下肢静脉造影检查，发现原发性深静脉功能不全、单纯性大隐静脉曲张、深静脉血栓形成后综合征的比率分别为55.6%、16.6%和23.5%，可见下肢浅静脉曲张的大部分病因为继发因素。原发性深静脉功能不全所致的继发性静脉曲张，单纯行大隐静脉高位结扎加抽剥术后，术后下肢水肿发生率及静脉曲张复发率较高。回流障碍所致的继发性静脉曲张，无论是腔内占位或是腔外压迫，在未有效处理深静脉阻塞的情况下，则需要保留浅表曲张血管，保证侧支循环，否则行大隐静脉剥脱术后可出现严重下肢循环障碍，急性期可出现股青肿、股白肿，有截肢的高危风险，后期可致下肢长期水肿、溃疡等后遗症。

本组2例术前均为下肢深静脉回流障碍所致的继发性大隐静脉曲张，误诊行手术后出现严重并发症，增加了患者的痛苦和医生的压力。例1患者10年前曾发生右髂静脉血栓，后形成侧支循环，下肢水肿消失，逐渐形成右髂静脉周围侧支循环和右下肢浅表血管曲张，更为重要是腹股沟区浅表血管曲张明显，这一不常见的表现后来证实为代偿性的，尽管术前怀疑，也行了下肢静脉造影，但是未能仔细了解髂静脉的情况，导致误诊而手术。但令人困惑的是，患者术后深静脉血栓发生在左下肢(患者左下肢既往也无水肿史)，考虑与患者为高凝状态、左髂静脉解剖关系、术中可能操作不当、术后抗凝不足、饮水少等原因有关。例2患者术前检查及病因分析不够，患者术前有长期下肢水肿，静脉曲张可能为深静脉血栓，或深静脉功能不全所致的继发性静脉曲张，尽管当地医院术前行血管超声未见异常，但不能排除髂静脉超声显示不清的情况，该例术前明显具有下肢静脉造影检查的适应证。

通过上述2例分析，我们吸取的教训是：(1)尽管大隐静脉手术简单，但是手术适应证的准确把握非常重要，勿将继发性大隐静脉曲张误诊为原发性大隐曲张而手术治疗；(2)术前超声检查要详细了解下肢深静脉、髂外、髂总及下腔静脉通畅情况，有无腔内血栓、有无腹股沟区及盆腔肿瘤压迫等，必要时可行盆腔CT检查；(3)下肢静脉造影是鉴别大隐静脉曲张病因最可靠的检查方法，深静脉通畅试验及血管超声不能作为下肢深静脉通畅程度的金标准，特别是对有不典型的症状及体征患者，如下肢静脉曲张原因不清、下肢水肿史、下肢溃疡、深静脉通畅试验可疑、不常见部位的静脉曲张、怀疑静脉曲张为继发性等情况，应选择下肢静脉造影检查，清楚了解下肢深静脉、髂静脉、下腔静脉的通畅情况。

【参考文献】

[1] 黄家驷,吴阶平,裘法祖.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:880.

[2] 黄志强,金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:832.

[3] 蒋米尔,陆民,黄新天,等.4771例下肢深静脉顺行造影检查的临床分析[J].临床外科杂志,1993,1(1):29-31.