军队飞行人员失能风险医学鉴定的探讨

张 燕，张俊琦，赵 悦，康晓曦，汤亚忻，蒋 珺，周 弥

军队飞行人员在工作生活中应进行定期和不定期的医学检查，以确保早期发现疾病和预防疾病发生，降低飞行中失能事件发生的风险。飞行人员体格检查标准是航空医学鉴定的根本依据，我国按照空军1996年颁布的《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》[1]对受检者做出医学鉴定。飞行人员的医学鉴定开始于第一次世界大战，英国军队注意到因身体因素导致飞行员伤亡的严重后果，遂成立了飞行人员医学研究机构。随后，各国相继制订了飞行人员体格检查标准，这对保障飞行安全，提高军队战斗力有重大意义。正如Sharp[2]指出，飞行人员的医学鉴定是在其他安全措施，如军事情报、指令和军事训练之后运用的最后一道安全保障。1951年，我军制定了第一个飞行人员体格检查标准，经多次修订，于1996年相继完善颁布了包括《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》等几部相关标准，共同构成飞行人员体格检查标准体系。

1 医学鉴定的局限性

飞行人员在飞行训练之前要进行综合性的体检，包括采集病史、体格检查、胸部X线、心电图、脑电图、听力图、血液检验和尿液分析等，这是作为减少在飞行训练中医学淘汰的例行检查。然而，在1项纳入3000名以色列空军应征者的研究中，飞行训练期间经医学鉴定淘汰了36名，而在这之前的例行检查中却未被发现[3]。飞行人员的医学检查中，许多指标的正常值都是基于全部健康人群，并不完全适用于飞行人员。Cullen[4]指出，许多用于筛选的检查最初并不是为飞行人员而设定，并且一些检查的敏感性和特异性不高，这些都会影响医学鉴定的准确性。

Lubin等[5]进行了1项对28 000名美国空军飞行人员医学检查的研究，发现在检查时仅有1%的研究对象检测出异常，其中仅有0.2%是只通过病史和体格检查而发现异常的，该研究结论认为，例行完成整套的体格检查是一种资源浪费。Oboler等[6]全面回顾了无症状人群体格检查的文献，他们考虑了体格检查的所有因素后，得出的结论为大部分检查过程缺乏有效性。Tan[7]研究了新加坡空军的飞行人员医学检查资料，结论为清晰详细的疾病史是医学检查中最有用的部分，而无针对性的测试和检查是缺乏价值的。徐先荣[8]提出，在总结了飞行员代谢综合征发病率增高的背景下，季度体检时有针对性地增加体检项目，如血糖检查、胸部 X 线拍片等，可以提高医学鉴定质量。

相比一般人群，飞行人员数量少，年龄层主要集中在青年，疾病谱相对少狭窄，并且许多病种的病例数很少，这些都造成了一方面航卫人员对飞行人员疾病的轻视，或简单将其视为普通疾病而诊治，忽略了飞行环境因素对疾病的影响。飞行环境包括缺氧、低气压、加速度、定向障碍、辐射和温度的改变等，这些都对飞行人员存在潜在的危害。所以，使飞行人员避免由飞行环境可能造成的危害是很重要的，同时，也需要航卫人员对飞行人员所执行的任务和工作环境的知识有系统的了解。另一方面，较少的病例数影响了疾病的回顾性总结分析以及前瞻性设计，使航卫人员的医学鉴定经验缺乏，不能很好地促进空勤人员各项体格检查标准和疾病诊治指南的更新和完善。

与美空军飞行人员医学鉴定标准每6～7年大改1次、个别条例更改每年公布1次相比，我军的标准更新迟缓，现在使用的飞行人员体格检查标准是1996年颁布的，早已落后于医学的发展。当前临床面临的许多问题该标准中没有相应条款，这就使航空医学、临床医学和健康鉴定的研究不能及时地用于健康鉴定和临床医学实践中。这在一定程度上阻碍了对失能风险的识别、潜在疾病的早期发现和诊治，进而影响了飞行员健康保障和医学停飞率，甚至影响部队的整体战斗力。

2 失能风险

Cox等[9]提出：“飞行合格医学鉴定的主要目的，是为了确保个人能有效地完成任务以及保障自身或他人的健康与安全。”因此，医学鉴定是对飞行人员飞行安全和能力的医学评估。然而，即使在体格检查中检测出异常，这也不一定有助于预示将来发生失能事件的风险。确实，目前预警疾病的医学能力尚有限。飞行人员飞行中失能事件虽罕见，但也有发生。医学检查者比较关心的是威胁飞行安全的突发失能事件。Bennett[10]总结了10年期间在36 000名飞行员中的严重的突发失能事件，仅发生了26例，最常见的原因是急性心肌缺血，共10例。Cullen等[11]回顾了在包括所有飞行类型的1000例飞行失能事件中有关医学因素作用的文献，证实心脏疾病是最常见的原因，并显示尽管一些飞行人员有胸痛病史，但超过50%的人员在突发心脏死亡前并无前驱症状，因此建议在体格检查时，应考虑检查冠状动脉疾病，以避免飞行中失能事件的发生。而使用静息心电图检查出飞行人员冠状动脉疾病的能力是不确定的，这在Mitchell等[12]的综述中也进行过探讨，认为心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性较高，但特异性较低，需要进一步完善飞行员冠脉疾病的筛查方法。

但是，相比由医学原因引起的空中失能，更多的飞行事故是由飞行员操作失误引起的。有数据显示，70%～80%的飞行事故由人为错误因素造成[13]，其中超过1/5可能与飞行员疲劳驾驶有关；而引起飞行员疲劳的原因中，睡眠障碍较为常见。另外，由心理失衡导致认知行为不准确、应激能力下降，造成座舱资源管理错误和飞行事故也不少见。尤其是资历尚浅的飞行员，他们的心理状态容易受到外界环境和个人状况的影响，也缺乏应对各种飞行突发事件应急的能力训练。因此，Froom 等[14]认为，让有失能风险但有经验的飞行员继续飞行，应比取代他们的新手飞行更可靠，他们的结论是：极度严苛的医学标准可能无端地增加了事故发生率。

3 小结

飞行人员医学鉴定旨在确保飞行安全，定期航空医学训练、健康体检、医学鉴定是预防医学原因导致飞行事故的主要途径。然而，医学检查很少检测出异常，并且对预测飞行中失能风险有一定局限性，因此，重新认识和充实体检标准，纠正航卫人员掌握标准过于保守和简单的偏差，制定符合飞行人员的健康指标，以及对引起飞行人员致死性事件的医学失能进行风险评估，这些都对提高医学鉴定的准确性、有效性非常重要。此外，目前的检查系统在财政上和相关的医学资源消耗上都很高，因此，在不影响飞行安全前提下，是否可对飞行人员体格检查的内容和频次进行选择性的调整，如减少年轻健康的飞行人员的体检频次等，还有待商榷。

【参考文献】

[1] 中国人民解放军空军.中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准[S].1996.

[2] Sharp C.Health surveillance-myth and reality[J].J Radiol Protect,1998,18:195-201.

[3] Froom P,Cyjon A,Lotem M,et al.Aircrew selection:a prospective study[J].Aviat Space Environ Med,1988,59:165-167.

[4] Cullen SA.Place of biochemical tests in aircrew medical exami-nations[J].Aviat Space Environ Med,1989,60:A48-A49.

[5] Lubin AN,Young GD.Periodic physical examination-a large investment with a small return[J].Aerospace Med,1972,43:1141-1143.

[6] Oboler SK,LaForce FM.The periodic physical examination in asymptomatic adults[J].Ann Intern Med,1989,110:214-226.

[7] Tan RHY.The periodic medical examination in the Republic of Singapore Air Force-a review[J].Ann Acad Med Singapore,1997,26:46-53.

[8] 徐先荣.当前航空医学鉴定面临的挑战和应对措施[J].解放军医学院学报,2013,34:903-906.

[9] Cox RAF,Edwards FC,Palmer K.Fitness for work,the medical aspects[M].3rd ed.Oxford:Oxford University Press,2000.

[10] Bennett G.Aviation accident risk and aircrew licensing[J].Eur Heart J,1984,5:9-13.

[11] Cullen SA,Drysdale HC,Mayes RW.Role of medical factors in 1000 fatal aviation accidents[J].Br Med J,1997,314:1592.

[12] Mitchell SJ,Schenk CP.The value of screening tests in applicants for professional pilot medical certification[J].Occup Med,2003,53:15-18.

[13] 张宏金,杨军,俞梦孙.飞行人员常见睡眠障碍的类型、影响及对策[J].中华航空航天医学杂志,2013,13:267-270.

[14] Froom P,Benbassat J,Gross M,et al.Air accidents,pilot experience and disease-related inflight sudden incapacitation[J].Aviat Space Environ Med,1988,59:278-281.