高原环境下气管切开并发症特点及护理对策

谢晓娥，黄学文，杨慧敏

医学上的高原指海拔3000 m以上的地区[1]。高原具有特殊的气候环境，气管切开后并发症与平原地区有所不同，对应处理方法也有不同特点。根据文献检索，对高原环境下气管切开并发症特点及护理对策目前尚无相应报道。为减少其并发症，提高抢救成功率，笔者对我院178例患者气管切开术后并发症的特点及对应护理措施进行了回顾分析。

1 病例资料

1.1基本资料 本组患者均为本院2009年1月～2013年11月收治的患者共1 78例，入院后均行气管切开术，其中男性103例，女性22例，平均年龄(54.2±8.9)岁；原发病：脑梗死39例，脑出血47例，结核性脑膜炎12例，脑炎2例，重症胰腺炎15例，重症肺炎5例，高原脑水肿2例，糖尿病酮症酸中毒4例，心肌梗死3例，蘑菇中毒5例，有机磷农药中毒4例，外伤28例，重症肝炎10例，肝硬化2例。

1.2气管切开后并发症 痰干痂或痰栓发生率最高，为52.25%(93/178)；肺部感染发生率为7.30%(13/178)，肺不张发生率为6.18%(11/178)，皮下气肿发生率为3.37%(6/178)，切口肉芽组织生长发生率为0.56%(1/178)。

2 原气管切开并发症的护理措施及效果

2.1痰干痂或痰栓护理 痰干痂或痰栓的产生原因是高原空气湿度低，空气干燥，是高原气管切开术后最常出现的并发症。痰干痂或痰栓并发症出现的判定方法：与原发病不相符合的呼吸困难，出现气道阻塞或三凹征，肺部局限性哮鸣音，肺部局限性呼吸音减低。痰干痂或痰栓的处理方法：(1)用加湿器增加空气的湿度，使湿度在50%以上[2]。(2)增加雾化吸入的次数，使用0.9%生理盐水2 ml+糜蛋白酶1000 U雾化，1次/h。(3)随时吸痰，吸痰前使用生理盐水0.5 ml滴入导管稀释痰液。(4)使用祛痰药物，0.9%生理盐水5 ml+盐酸氨溴索30 mg静推，2次/d。(5)定时为患者翻身拍背排痰；(6)对特别顽固的干痂或痰栓，经以上方法处理无效者，使用纤维支气管镜将痰干痂或痰栓湿化后取出。经上述及时处理，效果良好，93例痰干痂或痰栓全部消除。

2.2肺部感染的预防及护理 气管切开患者由于病情重，咳嗽无力，长期卧床，部分患者昏迷，痰干痂或痰栓，操作易污染，肺部感染发生率高，加强护理是预防并及时发现处理肺部感染的关键。(1)及时发现及处理痰干痂或痰栓，这在高原特别重要。(2)清洗消毒内管，1次/6～8 h，分泌物多时随时更换。(3)随时吸引分泌物，观察导管是否通畅；注意分泌物性质，若分泌物黏稠，可采用导管内滴入药物或经导管雾化吸入以稀释痰液。(4)高原日夜温差大，夜间特别寒冷，根据现场条件使用各种加热或取暖设备，使病室温度保持在21 ℃左右。(5)专人护理，严格执行无菌操作，带口罩、帽子，吸痰使用一次性吸痰管。(6)导管口盖以单层湿纱布，以免干燥空气直接进入导管内。(7)每天进行病室紫外线消毒。(8)定期进行痰细菌培养。(9)翻身拍背，1次/2 h，必要时随时进行。(10)密切观察，早期发现肺部感染，及时抗感染治疗。肺部感染的主要表现为：发热，咳嗽增加，痰增加，痰黄色，呼吸困难加重，外周血白细胞及中性比例增加，肺部啰音，胸X线肺部出现相应的阴影。经过以上护理，减少了肺部感染的发生率，肺部感染逐年下降，2009年、2010年、2011年、2012年、2013年分别为：18.5%、11.54%、7.89%、2.50%、2.13%。

2.3肺不张的预防及护理 高原环境下，由于痰干痂或痰栓发生率高，气管切开患者的肺不张发生率较高，也是预防与护理的重点。(1)肺不张多继发于痰干痂或痰栓，及时发现与处理痰干痂或痰栓是预防肺不张的关键。一旦发现肺不张，使用简易呼吸气囊临时通气，采用纤维支气管镜疏通气道。(2)肺不张还可发生于使用呼吸机的患者，对该类患者及时进行床旁胸X片检查，早期发现。(3)患者脱呼吸机后，加强排痰、稀化痰液、拍背翻身是预防肺不张的有效方法。(4)及时抗感染。经过以上护理，配合医生治疗，效果良好，11例肺不张中10例痊愈。

2.4皮下气肿的预防及护理 皮下气肿是气管切开的常见并发症，本组发生率高达3.37%。(1)气管插管拔除后到气管切口闭合前，是皮下气肿的高发时间段。本组6例皮下气肿中，有5例发生于该时期。处理方法：去除切口缝线或稍松开紧拉的胶布，减低切口张力，减少皮下气肿的发生或消除已出现的皮下气肿。(2)气管切开后置入气管导管的第1 d，是皮下气肿发生的另一高发时段，本组有1例发生于该时期。处理方法：换较小的气管导管，清除切口内凝血物，部分去处切口缝线，注意颈部位置和导管位置，保持导管在自然正中位置。经过以上护理，效果良好，100%皮下气肿消除。

2.5肉芽组织生长的护理 切口肉芽组织生长主要发生于使用气管导管时间较长的患者，本组1例切口肉芽组织生长发生于置管后42 d。长期使用者注意切口检查，对不能用痰干痂或痰栓解释的呼吸道阻塞，及时行气管镜检查方能发现。对气管外导管及时更换，每天行内导管清洁、消毒；切口勤换药，并及时发现切口感染，可以有效预防肉芽组织形成。早期发现肉芽组织生长，应及时切除或刮除，可以预防肉芽组织所致的气道阻塞或狭窄。

3 讨论

西藏高原平均海拔在4000 m以上[2]，素有“世界屋脊”之称。高原的特殊环境对气管切开后并发症的影响大，护理措施也与平原有所不同。在高原水蒸汽的蒸发量比降水量大数倍至数十倍，高原环境特点之一是空气干燥，大气中水蒸汽含量随海拔的增高而降低，冬天相对湿度接近于零[3]。由于空气干燥，气管切开后易出现痰干痂或痰栓，本组病例并发症发生率高达52.25%。痰干痂或痰栓可以引起窒息，诱发肺部感染、肺不张，后果严重，甚至导致患者死亡。因此，在高原预防及早期发现痰干痂或痰栓具有特殊意义。

高原的另一特点是寒冷，在高原气温随海拔的升高而降低，一般海拔每升高1000 m，气温下降1 ℃左右，有的地区甚至每升高150 m，气温就下降1 ℃[3]。高原日夜温差大，夏季白天气温20～30 ℃，而夜间及清晨可以降到0 ℃以下，而高原医疗条件差，还不能保证病室的有效保暖。由于高原特有的寒冷，使气管切开后易出现肺部感染，本组资料显示，高原环境下气管切开后肺部感染达到了7.30%。因此，在高原特别要注意预防与早期发现肺部感染，加强监测，特别注意无菌操作，定时进行痰细菌培养和药物敏感试验。

高原环境下由于痰干痂、痰栓、肺部感染高发，缺氧环境下呼吸机使用频率高，气管切开后肺不张也高发，肺不张的预防及处理也具有特别重要意义。

综上所述，在高原环境下，只有结合高原气管切开后并发症发生的特点进行针对性的护理，才能减少、预防并发症的发生，使并发症得到早期诊断和及时处理，取得良好效果。

【参考文献】

[1] 李素芝,高钰琪.高原疾病学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].4版.北京:人民军医出版社,1998:263.

[3] 牟信兵,李素芝.高原病学[M].拉萨:西藏人民出版社,2001:7.