动态动脉硬化指数研究进展

张丁丁 综述 黄建凤 审校

(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室，北京100037)

动脉硬化是高血压血管损伤的一种表现，也是心血管疾病发病和死亡以及全因死亡的独立危险因素[1]，成为了国内外近年来心血管领域研究的热点问题，动脉硬化患病率在中国也处于较高的水平[2]。脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)是目前被普遍接受的测量动脉硬化的方法，有很好的重复性和一致性，2007年作为评价动脉硬化的方法收入欧洲高血压管理指南[3]，被认为是测量动脉硬化的金标准。但是由于这项技术的设备昂贵以及需要专业操作人员，限制了它在临床和科研工作中的应用，因此寻找简单易行的动脉硬化评价方法迫在眉睫。

2006年，有学者提出利用临床常规的24小时动态血压监测数据计算出的动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index，AASI)能够反映动脉硬化程度[4]，引起学者们对此指标的广泛讨论，并且针对该指标的影响因素、可重复性、评价动脉硬化的准确性以及临床意义等方面展开了深入的研究，现针对该指标的研究进展综述如下。

1 AASI的原理及正常值

由于人体内正常血管的弹性储器作用，一个心脏射血周期中，既能避免收缩压上升过高，又能维持舒张压在适当的水平;但是当血管硬化，弹性储器作用减弱后，相同的射血量会引起更高的收缩压，和/或更低的舒张压。因此，收缩压和舒张压的动态关系能一定程度上反应动脉的弹性，而24小时动态血压监测正好提供了一天不同生理状态下收缩压和舒张压的数值，AASI正是利用这些收缩压和舒张压数值计算得来，等于1减去24 h舒张压对24 h收缩压的回归系数，AASI越接近1，动脉的弹性越差，动脉硬化越严重[4]。

2006年，Li等[4]对 AASI在人群中的分布情况进行了研究，发现在血压正常者中，中国上海人群AASI的第95百分位数为0.55，欧洲人群为0.57，AASI的第95百分位数随年龄变化范围是:0.53～0.72(20～80岁)。但是，由于此研究样本量较小且AASI受到年龄、身高、性别等诸多因素的影响，所以确定AASI的正常值范围还需要更多深入的研究。

2 AASI的影响因素和可重复性

现有对AASI影响因素的研究比较多，多数研究一致发现AASI与年龄、收缩压、24 h平均脉压等已知的动脉硬化危险因素正相关，与身高负相关，女性高于男性[5-6];同时 AASI也受到血流动力学因素的影响，如与心率和夜间血压下降负相关、与血压变异正相关，而且受到24小时动态血压监测中白天/夜间读数个数比例影响，比例越大，AASI越大[6-9]。另外也有研究指出，反映回归方程拟合优度的决定系数r2影响AASI与其他因素之间的关系，随着r2的升高，AASI与年龄、平均动脉压、身高和心率的关系变得密切，所以作者建议在研究AASI与动脉硬化时，需要考虑r2的影响[5]。同时，个别研究也发现AASI与某些体内的化学物如尿酸、血红蛋白等相关[10-11]，提示其可能为AASI预测高血压心血管并发症的病理生理机制。

针对AASI可重复性的研究比较少，至今共有7篇文献报道了AASI的可重复性系数，其中包含一篇系统综述[6]，该系统综述对另外6篇文献进行了汇总，发现AASI测量值的先后差异平均值(95%CI)为0.014(95%CI 0.001，0.028)，重复性系数为0.24～0.40，提示AASI的可重复性为中等水平，考虑可能是因为其影响因素较多所致。

3 AASI与其他动脉硬化评价指标的关系

目前应用最广泛的动脉硬化评价指标为PWV，被认为是金指标，并且在2007年收录入欧洲高血压管理指南，作为高血压管理时评价动脉硬化的方法[3]。其他动脉硬化评价指标还包括主动脉或外周动脉反射波增强指数和脉压等。

针对AASI与其他动脉硬化评价指标相关性的研究比较多，但是结果不尽相同。有研究认为AASI与PWV之间存在中等程度的相关性，并且在调整了年龄等混杂因素后，相关性依然存在[12];但是也有研究提出AASI受到夜间血压下降的影响较大，在调整了夜间血压下降等混杂因素后，AASI与PWV之间的相关性减弱或消失[13];正因如此，一度引起了学者们对AASI是否能够准确地反映动脉硬化的质疑。最近的一篇Meta分析，对AASI与PWV相关性的研究进行了汇总，发现相关系数(95%CI)为0.30(95%CI 0.19，0.42)，相关性较弱[6]。该作者同时对 AASI与脉压和反射波增强指数的相关性进行了汇总分析，发现其相关系数(95%CI)分别为0.47(95%CI 0.40，0.54)和0.27(95%CI 0.14，0.39)，相关性为中等程度。由此可以发现，AASI不是一个单纯反映动脉硬化的指标，而是一个能够一定程度代表动脉硬化程度，同时也包含血压变异等信息的动脉系统综合指标。

4 AASI与高血压靶器官损伤以及心血管并发症的关系

AASI作为动脉硬化指标而提出，引起了学者对其临床意义的研究，深入探讨了AASI与高血压靶器官损伤及心血管并发症的关系。

评价高血压靶器官损伤在高血压患者管理中非常重要，是有效预防心血管并发症的重要措施。多数研究发现AASI与反应高血压肾脏功能损伤的肾小球滤过率、肌酐清除率、24 h尿白蛋白排泄量等[14-16]，与反应高血压血管损伤的颈动脉内膜中层厚度、踝臂指数等[15-18]，以及与反应高血压心脏损伤的左室质量指数、左室壁厚度等存在相关性[16，18]，在调整了混杂因素后相关性仍然存在。但是也有研究指出，AASI与靶器官损伤的关系受到夜间血压下降的影响，如Triantafyllidi等[19]对168名未经任何治疗的高血压患者研究发现，在昼夜节律为勺型患者中AASI与颈动脉内膜中层厚度正相关，而在昼夜节律非勺型患者中其相关性失去统计学意义。迄今为止，多数研究证据都指向AASI与高血压靶器官损伤存在相关性。

AASI能否准确地预测高血压心血管并发症的发生风险，决定了其最终的临床意义。针对AASI预测心血管并发症包括心血管病、脑卒中发病率和病死率风险的研究在国内外都有开展，首先报道AASI能预测高血压患者心血管并发症风险的研究是爱尔兰的都柏林动态血压研究[20]，该研究发现AASI对脑卒中预测作用优于脉压(AASI和脉压每增加一个标准差，脑卒中的风险分别增加1.21，1.04;P=0.02，0.66)，并且在白天动态血压正常者中，AASI仍然对心血管病和脑卒中病死率具有预测作用并且优于脉压(AASI和脉压每增加一个标准差，死亡风险分别增加:心血管病死亡 1.26，0.96;P=0.04，0.70;脑卒中死亡1.81，1.12;P=0.007，0.58)。Hansen 等[21]的研究比较了AASI与PWV对高血压心血管并发症的预测作用，在调整了其他混杂因素后，Cox模型发现对脑卒中的预测作用 AASI优于 PWV(1.68，0.91;P=0.01，0.62)，而对心血管病的预测作用 PWV优于 AASI(1.15，1.04;P=0.03，0.68)。随后的研究中，少数研究发现在调整了混杂因素后AASI对心血管并发症失去预测作用[22]，但大部分研究印证了AASI对心血管并发症的预测作用[23-25];近期有两篇Meta分析，汇总分析了关于AASI预测作用的前瞻性研究，都支持其具有心血管并发症风险的预测作用，尤其是对脑卒中风险的预测作用[6，26]。

5 结语

动脉硬化是心血管疾病的独立危险因素，在高血压患者管理中，准确评价动脉硬化程度显得尤为重要。可是现有方法由于设备昂贵及技术专业等原因，不易在临床上常规开展，而动态血压监测目前逐渐成为临床常规检查项目，如果能够用其提供的AASI信息，准确地评价动脉硬化程度，将给患者带来极大的益处，同时节约医疗资源，动物实验也发现AASI与动脉硬化的决定因子胶原蛋白及弹性蛋白密切相关，证实了其对动脉硬化的指示作用[27]。然而现在对于AASI的研究还有很多不足之处，比如由于AASI的影响因素较多，如何根据年龄、临床意义等合理地确定正常值范围，目前关于高血压治疗药物对AASI影响的研究比较少，大样本、长时间的随访研究更少，因此要使AASI发展成为临床上能应用的评价指标还有很多工作要做。希望这方面的研究能不断涌现，将AASI更好地应用于临床高血压患者的管理，预防远期心血管事件的发生。

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