侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠1例

陈聃

[摘要] 侵蚀性葡萄胎的先行妊娠多为葡萄胎，潜伏期多在6个月以内，具有恶性肿瘤的行为，但恶性程度不高。因侵入肌层的绒毛继续发展可突破子宫肌壁及其血管，造成腹腔内大出血，故该类患者在发生急腹症时需与其他腹腔内出血鉴别。

[关键词] 侵蚀性葡萄胎；异位妊娠；误诊

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0169-03

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎又称“恶性葡萄胎”或“破坏性绒毛膜瘤”，是葡萄胎性绒毛出现在子宫肌层或其血管内的水泡状胎块，多继发于葡萄胎之后，也有报道在葡萄胎排出之前。北京协和医院根据侵蚀性葡萄胎所具有的水泡组织的多少以及滋养细胞增生间变程度的不同，将其分为3种类型，其中，Ⅰ型肉眼可以看见大量形似葡萄的水泡组织，但已侵入子宫肌层或血窦，很少出血坏死；Ⅲ型肿瘤几乎全为坏死组织，滋养细胞高度增生并分化不良，形态上极似绒癌[1]；Ⅱ型则介于Ⅰ型和Ⅱ型之间，且Ⅰ、Ⅱ型的预后较Ⅲ型好。最常见的妇科急腹症以异位妊娠破裂或流产多见，多发生于育龄女性。侵蚀性葡萄胎发生内出血的临床症状与异位妊娠相似，体征及妇科检查均不易区分[2]。本科收治的此例病例在初诊为异位妊娠的情况下，行剖腹探查术，术后将切除组织送病理学检查，最终确诊为侵蚀性葡萄胎，调整治疗方案后，患者病情痊愈。本研究通过回顾性分析本科2012年收治的1例侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠患者的临床资料，对其病史、检查结果、手术所见进行研究，分析误诊原因，以期降低侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠的概率，提高侵蚀性葡萄胎的诊断率，现报道如下。

1 临床资料

患者，因药物流产术后25 d，下腹疼痛半天，晕倒1次于2012年8月6日入院。末次月经为2012年5月21日，7月11日因下腹隐痛伴阴道少许血性分泌物2 d，自测尿HCG（+），未行其他检查，在外院行药物流产术，出院后一直无腹痛、阴道流血、咳嗽等不适，8月6日突然自觉下腹持续性疼痛，右侧为甚，伴肛门坠胀感，无阴道流血，在家晕倒1次，持续10 s以上后自行恢复，家属陪送至当地卫生院检查，查尿HCG（+），B超示宫腔内未见明显孕囊声像，盆腹腔大量积液，考虑诊断为“异位妊娠破裂”，建议转上级医院就诊，遂急诊120转送来本院。入院后体查：体温36.0℃，心率68/min，呼吸20/min，血压100/60 mm Hg，神志清楚，急性痛苦面容，重度贫血貌，双肺听诊呼吸音清，心率68/min，律齐，无杂音，腹部微隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴正常，已婚已产型，阴道通畅，内有少许白色黏稠分泌物，无异味，阴道壁未见紫蓝色结节；子宫颈光滑，常规大小，无触血，举摆痛明显；宫体后位，常规大小，活动可，压痛明显；右附件增厚，未扪及明显包块，压痛明显；左附件增厚，压痛。急查B超提示腹腔内低回声包块，性质待定，腹腔内大量积液，宫内膜毛糙。立即予以补液、止血、预防休克等对症治疗，完善相关检查，同时在常规消毒下行后穹隆穿刺，抽出不凝血液8 ml，证实有内出血，有剖腹探查的指征，考虑诊断为异位妊娠。在备血的同时急诊行剖腹探查术，术中见子宫后位，稍大，前壁近底部右侧有一长约1 cm裂口，表面呈紫红色，有活动性出血，双侧输卵管及左侧卵巢外观形态色泽均正常，右侧卵巢部分囊性增大如4 cm×3 cm×2 cm大小，表面呈暗红色，无破口及活动性出血，腹腔内积血1400 ml，血块400 ml，清理腹腔内积血及血块后行子宫前壁修补术+右卵巢囊肿剥离术，手术顺利，术后输同型悬浮红细胞1.5 U。（右卵巢囊肿）送检2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm大小组织，镜下可见黄体并出血，并血凝块中见少许滋养液细胞及个别绒毛。（子宫前壁组织）送检1.0 cm×0.7 cm×0.7 cm大小组织，镜下平滑肌组织中可见血凝块及滋养液细胞。予以完善肺部CT，提示右下肺可见一1 cm×1 cm病灶，明确诊断为侵蚀性葡萄胎Ⅲ级低危型，予以甲氨蝶呤+四氢叶酸化疗4个疗程后，复查血HCG阴性，肺部CT示右下肺病灶消失，妇科彩超示正常，继续同方案巩固治疗2次，效果良好，随访至今未复发。

2 讨论

良性葡萄胎病变仅局限于子宫，水泡状组织既不侵入子宫肌层，也不出现其他器官的转移。侵蚀性葡萄胎的病理特点是绒毛可局部侵入子宫肌层或血管，水泡样组织侵入子宫肌层深部，有时可以完全穿透子宫全壁，并且进入阔韧带或腹腔，也容易出现肺或阴道转移，偶见脑、肝、脾等其他脏器转移[1]。在子宫肌层或者子宫以外的转移灶中见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎均来自良性葡萄胎，多发生于良性葡萄胎排出后半年内，但也有葡萄胎未排出，水泡已侵入肌壁而直接切除子宫者，北京协和医院曾报道其发生率为0.7%[3]。本研究所述患者有停经史，尿HCG（+），外院药物流产后腹痛、肛门坠胀、晕厥，后穹隆穿刺抽出不凝血液，B超提示腹腔内低回声包块，上述症状均难以与异位妊娠相互鉴别，患者采用药物流产时未仔细检查宫腔排出物为误诊的主要原因，因此基层医生在临床上遇到妇科急腹症大出血时，对于短期内有人工流产、药物流产史的患者应详细询问病史，进行B超、血HCG检测，排除侵蚀性葡萄胎、绒癌等滋养细胞肿瘤导致的子宫穿孔大出血，不能主观地认为妇产科急腹症就是异位妊娠破裂或流产，手术后还应进行病理学检查以明确诊断。对于侵蚀性葡萄胎的治疗宜采用以化疗为主、手术为辅的综合治疗方法[3]，手术作为辅助治疗，对控制大出血等并发症、减少术后化疗疗程有很大的帮助。对于有生育要求的年轻育龄女性，如果血HCG不高，且为单个病灶，可以考虑行病灶挖除术，配合术后化疗；对于无生育要求的女性，病灶大或耐药，病灶穿孔出血时则应先行化疗，再进行手术，手术方式为全子宫切除。如果发生子宫穿孔或转移灶破裂大出血，化疗和手术应同时进行。

上述病例因入院第1次诊断时考虑为异位妊娠， 故在术前和术中均未用化疗药物， 但术后经病理检查结果明确诊断后立即给予“甲氨蝶呤+四氢叶酸”方案进行4次化疗，复查血HCG呈阴性，肺部CT病灶消失，妇科B超正常，随访至今未复发。通过此例侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠的临床资料分析，可以得出以下经验：①侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血的临床实际情况远较异位妊娠或其他妇科急腹症导致的出血凶险，腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出的血液也比较新鲜，而异位妊娠破裂腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出的一般为陈旧性不凝血液。因此临床上遇到妇科急腹症大出血时，应当详细询问患者病史，对于有停经、流产、不规则阴道出血、腹痛病史的患者不但要考虑到异位妊娠破裂或流产的可能，而且要排除侵蚀性葡萄胎、绒癌等滋养细胞肿瘤导致的子宫穿孔大出血[4]。本例患者的病情易与异位妊娠破裂致腹腔内出血相混淆，患者进行药物流产后未到正规医院复查以及接诊医生考虑病情的单一性为误诊的主要原因，因此，在今后的临床工作中医务工作者应密切注意以上情况。②侵蚀性葡萄胎可以通过血行播散发生全身转移，多见于肺部、阴道、脑部等，其中以肺部最为常见，临床上诊断为侵蚀性葡萄胎的患者应常规行肺部X线检查，必要时加做肺部CT，可以发现肺部斑片状渗出灶、单个或多个小圆形阴影或结节，有报道肺部CT检查较X线检查有明显的优势[5]。约有90%的单个病灶肺部转移患者（其他部位无转移灶）能够通过系统、规范的化疗达到完全治愈，但对于极少数耐药的患者可以考虑行肺叶切除术，有报道称选择合适的耐药患者进行肺叶切除，可以成功地使患者获得缓解[6]。③侵蚀性葡萄胎的治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。首先根据临床症状、体征以及各项辅助检查结果，正确判断其临床分期，对其预后做出评分，再制订合适的化疗方案。本例患者若入院时考虑为滋养细胞疾病，则可以在术前或术中使用化疗药物，这样有助于患者病情的恢复。但对于子宫大病灶、耐药病灶或病灶大出血的无生育要求的患者则可以考虑行全子宫切除术。值得注意的是，手术时机的选择非常重要，只有在血HCG水平正常或者是接近正常时进行手术，才能获得满意的治疗效果[7-8]。本例患者因年轻、有生育要求，故术中只进行了病灶切除及子宫穿孔处的修补，对于此类手术，施术者应当注意用纱布隔离子宫穿孔处，以防止滋养细胞组织在腹腔其他部位种植。治疗时要掌握好停药指征，如对于接受化疗患者，应当持续到患者的症状、体征均消失，原发灶及转移灶消失，每周监测1次血HCG，连续3次正常，再巩固数个疗程方可停药，对于无转移及低危型的病患可以适当减少化疗巩固疗程。患者接受治疗后应当严格对其随访3～5年。治疗过程中应注意化疗毒副反应，如骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。

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（收稿日期：2013-09-16 本文编辑：袁 成）