不同浓度盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎临床观察

朱丽丽，张艳，张海邻，张维溪，胡晓光，罗运春，李昌崇

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童呼吸科，浙江 温州 325027）

·临床经验·

不同浓度盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎临床观察

朱丽丽，张艳，张海邻，张维溪，胡晓光，罗运春，李昌崇

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童呼吸科，浙江 温州 325027）

目的：比较不同浓度盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎住院患儿的临床疗效、安全性及其经济性。方法：纳入2012年1月至12月本院儿童呼吸科的毛细支气管炎住院患儿共66例，用随机数字表将患者分成3组，分别为0.9% NaCl组、3% NaCl组、5% NaCl组，分别给予0.9% NaCl液3 mL、3% NaCl液3 mL、5% NaCl液3 mL雾化吸入。采用空气压缩雾化器与面罩吸入，入院12 h内接受治疗每天3次（早上、中午、晚上，间隔4 h以上）直至出院。主要观察指标包括临床严重度评分（CBSS）、住院时间、不良事件发生率及住院费用。结果：各组毛细支气管炎患儿入院第1～第3天的临床严重度评分（CBSS1、CBSS2、CBSS3）、住院时间、临床症状缓解时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。5% NaCl组不良事件发生率为12.2%，显著高于0.9% NaCl组（为2.3%）和3% NaCl组（为4.6%），差异有统计学意义（x2=34.199，P＜0.01）。不良事件主要包括雾化过程中出现普通咳嗽、剧烈咳嗽和呕吐。结论：毛细支气管炎住院患儿治疗中应用高渗盐水（3% NaCl液、5% NaCl液）与0.9% NaCl液雾化吸入的疗效相当且未增加医疗费用；3% NaCl液雾化吸入的安全性较5% NaCl液好，但两者均未出现明显严重不良事件。

毛细支气管炎；高渗盐水；有效性；安全性

毛细支气管炎（简称毛支）是儿童最常见的下呼吸道感染性疾病，为婴幼儿喘息的常见原因，其中呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial viru，RSV）是其最主要的病毒病原体。出生队列研究显示约1%～3%毛支患儿需住院治疗，多见于小于6个月的婴儿[1]，在美国毛支平均住院费用年逾7亿美元，已成为社会和家庭的经济及精神负担[2]。但目前毛支仍缺乏有效的防治手段。近年高渗盐水雾化吸入是毛支治疗中的研究热点，被认为是未来颇具前景的治疗手段之一，但其有效性及安全性仍存在争议[3]。因此本研究采用前瞻性对照研究，通过比较不同浓度盐水雾化吸入在毛支患儿治疗中的有效性、安全性及其经济性，为高渗盐水用于毛支的治疗提供更多临床依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年1月-12月共纳入本院儿童呼吸科第一次喘息发作的毛支住院患儿66例，其中男54例，女12例，年龄4.5（3.0～7.6）月。纳入标准：符合毛支的诊断标准（《实用儿科学》，第7版）[4]，即＜2岁、第一次出现与病毒感染相关的喘息。排除标准（符合以下任何一项者不予入组）：＞2岁或＜1个月、既往有喘息史、严重毛支（呼吸频率＞80次/min、SpO2＜88%、需机械通气）、慢性心肺疾病、早产儿（＜34周）、免疫缺陷、家长拒绝。采用随机对照盲法，根据雾化药物的不同分为3组，其他用药基本保持一致。根据入院时间连续编号患者，用完全随机法和随机数字表随机分入以下3组：0.9% NaCl组（0.9% NaCl液3 mL）17例、3% NaCl组（3% NaCl液3 mL）29例、5% NaCl组（5% NaCl液3 mL）20例。3组在性别、年龄、体质量、喂养方式、烟暴露、特应质及雾化吸入治疗前的CBSS0方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），3组间有可比性，见表1。所有入组患儿均取得其家属或监护人同意，并签署知情同意书。

表1 3组患儿一般情况比较（±s）

表1 3组患儿一般情况比较（±s）

项目0.9% NaCl组（n=17）3% NaCl组（n=29）5% NaCl组（n=20）x2/FP年龄（月）*4.0（3.0～8.8）5.0（3.0～8.0）4.0（3.0～7.5）0.3450.84体质量（kg）8.4±1.88.4±1.88.0±1.90.2350.79院外病程（d）*7.0（5.0～10.0）6.0（5.0～10.0）6.0（5.0～7.0）0.7920.67 CBSS0*4.0（3.0～4.0）4.0（3.0～5.0）4.0（3.0～5.0）0.0600.97性别（男，n/%）16.0/94.122.0/75.916.0/80.02.4190.34特应质（阳性，n/%）11.0/64.714.0/48.310.0/50.01.2670.53喂养方式（母乳，n/%）3.0/17.68.0/27.69.0/45.03.4360.18烟暴露（阳性，n/%）8.0/47.115.0/51.715.0/75.03.6620.16注：*表示3组间比较采用Kruskal-wallis检验

1.2 方法 利用信封进行分配隐藏，由研究者负责入组，评估者负责观察评估患儿雾化吸入的临床疗效、安全性及经济性（患儿家属、评估者对分组情况及具体雾化用药不知情），每天早上、中午、晚上于同一时间点评估。高渗盐水由10% NaCl液和无菌注射用水配置，采用空气压缩雾化器（德国百瑞有限公司）与面罩吸入，入院12 h内接受治疗，每天3次（早上、中午、晚上，间隔4 h以上）直至出院。

1.3 观察指标 比较3组患儿的一般情况、辅助检查及其他药物使用情况。监测临床严重度评分（clinical bronchiolitis severity score，CBSS）[5]、不良事件发生率、咳嗽缓解时间、喘息缓解时间、肺部哮鸣音消失时间、住院时间、住院费用和药物费用。其中：①CBSS0为治疗前评分，CBSS1为治疗第1天评分，CBSS2为治疗第2天评分，CBSS3为治疗第3天评分，轻度为0～4.9分，中度为5～8.9分，重度为9～12分，见表2；②特应质指自身或父母或兄弟姐妹有哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎史者；③不良事件是指雾化过程中出现原有症状加重或出现其他症状，包括喘息加重、剧烈咳嗽、普通咳嗽、声嘶、呕吐等。

1.4 统计学处理方法 运用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以表示，且方差齐性者采用单因素方差分析，两两之间比较采用Scheffe法；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距P25～P75）表示，多样本采用Kruskal-wallis检验，两样本采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用行×列表x2检验，两两之间率的比较采用x2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 毛支患儿CBSS评分（分）

2 结果

2.1 3组辅助检查及其他治疗情况比较 总体RSV阳性者24例，阳性率为36.4%；其中0.9% NaCl组5例（占29.4%），3% NaCl组14例（占48.3%），5% NaCl组5例（占25.0%），3组间比较差异无统计学意义（x2= 3.249，P=0.2）。3组间毛支患儿的血总IgE、外周血WBC及X线胸片变化，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组间毛支患儿的全身激素使用率、抗病毒药使用率、抗生素使用率、补液吸痰等其他治疗及疗程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组临床疗效、安全性及经济性比较 住院时间6（5～8）d。各组毛支患儿CBSS1、CBSS2、CBSS3、住院时间、咳嗽缓解时间、喘息缓解时间、肺哮鸣音消失时间之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不良事件发生率0.9% NaCl组为2.3%，3% NaCl组为4.6%，5% NaCl组为12.2%。5% NaCl组的不良事件发生率显著高于其他各组（x2=34.199，P＜0.01），3% NaCl组与0.9% NaCl组相比差异无统计学意义（x2=3.095，P=0.79）。各组患儿的住院费用和药物费用比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组患儿临床疗效和安全性比较

3 讨论

毛细支气管炎好发于小于2岁的婴幼儿，尤其多见于小于6个月的婴儿，主要流行于秋冬季。欧美文献报道，毛支患儿住院率达（40.7～55）/1 000人次，流行高峰期在11月-次年3月，其中RSV为主要的病毒病原体（占62.7%）[6-7]。本院既往研究也表明RSV为儿童急性下呼吸道感染住院患儿的主要病原体（占52.2%），其中毛支是最多见的病种（占57.9%）[8]。但目前其仍缺乏有效的治疗手段，支气管扩张剂、吸入糖皮质激素常应用于毛支患儿的临床治疗，但荟萃分析显示其疗效均未明确[9-10]。近年发现支气管扩张剂联合糖皮质激素治疗对毛支有一定疗效。加拿大的研究表明，肾上腺素雾化吸入联合口服地塞米松能有效地改善毛支的临床症状，显著降低治疗费用，但联合治疗的用药方式及其疗效仍有待进一步证实[11]。2006年美国儿科协会的指南建议，呼吸支持、补液疗法是毛支治疗的首要措施，支气管扩张剂仅在毛支治疗中有效时才推荐继续使用，但不常规推荐使用吸入糖皮质激素[12]。

高渗盐水是指NaCl浓度≥3%的水溶液，其雾化吸入已成为近年毛支治疗的关注焦点。目前用于毛支患儿雾化吸入治疗的高渗盐水包括3%和5% NaCl液。现多数研究使用雾化液剂量为2～4 mL，并联合应用支气管扩张剂，给药间隔时间为4～8 h[13]。高渗盐水雾化吸入治疗毛支的作用机制尚未明确，现认为它可通过渗透压的作用增加气道表层液体厚度、减轻黏膜水肿、加快纤毛运动、改善气道弹性，诱导咳嗽排痰等发挥作用等[14]。另有研究发现，高渗盐水可改善黏液清除能力，并非取决于盐水的浓度，而是取决于聚集在气道表面的NaCl含量[15]。一项纳入国外十项高渗盐水雾化治疗毛支的随机对照研究荟萃分析表明，高渗盐水可显著降低临床严重度评分，明显缩短住院时间（平均为1.33 d），且未见严重不良反应，但不能降低毛支患儿的住院率和再住院率[13]。重庆医科大学的研究表明，3%高渗盐水4 mL联合沙丁胺醇0.5 mL雾化吸入是毛支安全有效的治疗手段[16]。国内已有指南将高渗盐水雾化吸入纳入毛支的常规治疗，但高渗盐水雾化吸入治疗毛支患儿的有效性仍存在争议[17]。

本研究发现不同浓度盐水（0.9% NaCl液、3% NaCl液、5% NaCl液）雾化吸入治疗毛支住院患儿，在CBSS、住院时间、咳嗽缓解时间、喘息缓解时间、肺部哮鸣音消失时间等临床疗效方面无差异性。本研究结果与国外一项研究相似，Anil等[15]关于186例急诊室轻度毛支患儿的报道显示，单用高容量0.9% NaCl液雾化吸入与肾上腺素组、沙丁胺醇组、3% NaCl液组比较，其疗效差异无统计学意义。然而在理论机制角度，3% NaCl液比0.9% NaCl液有更高的渗透压，更能减轻气道上皮细胞水肿，从而能更有效地治疗毛支。但本研究显示高渗盐水（3% NaCl液、5% NaCl液）与0.9% NaCl液雾化吸入相比，不能显著降低CBSS，也不能明显缩短住院时间。这与另两项关于急诊室毛支患儿的研究结果一致，高渗盐水与0.9% NaCl液雾化吸入相比，在临床疗效方面无显著差异[18-19]。最近一项开放性多中心临床试验亦表明，高渗盐水雾化吸入治疗毛支没有优越性，该研究不推荐应用高渗盐水[20]。考虑可能与高渗盐水（尤其是5% NaCl液）雾化吸入可引起刺激性咳嗽，以致患儿配合度降低，使有效吸入量相对较少有关。当然，高渗盐水雾化吸入治疗毛支的有效性仍需多中心大样本研究进一步证实。

高渗盐水雾化吸入作为毛支较新的治疗手段，其安全性亦尚未得到充分证实，目前其安全性的关注焦点在支气管痉挛方面。有学者认为，高渗盐水可通过刺激气道神经末梢，引起部分患者气道平滑肌收缩，导致毛支患儿的病情加重。一项单用3%高渗盐水雾化吸入治疗毛支的回顾性研究显示，68例患儿377次雾化治疗中不良事件发生率为1%，发生支气管痉挛者占0.3%[21]。本研究发现两种浓度的高渗盐水雾化吸入治疗毛支的安全性均良好，其中与5% NaCl液比较，3% NaCl液雾化吸入治疗毛支的安全性较好。不良事件主要为普通咳嗽、剧烈咳嗽和呕吐等，本研究过程中并未出现声嘶、发绀、窒息等明显严重不良事件。有学者认为高渗盐水雾化吸入治疗应慎用于存在气道高敏性的毛支患儿，尤其是非首次喘息发作或有特应质的毛支患儿[19]。高渗盐水雾化吸入治疗毛支是经济方便的治疗手段，本研究结果显示，其并未增加患儿的住院费用及药物费用。

本研究通过前瞻性随机双盲试验显示，高渗盐水（3% NaCl液、5% NaCl液）与0.9% NaCl液雾化吸入在CBSS、住院时间等方面疗效相当，且未增加医疗费用；3% NaCl液雾化吸入的安全性较5% NaCl液要好，但两者均未出现明显的严重不良事件。

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（本文编辑：吴彬）

·临床经验·

Objective:To compare the effcacy, safety and expenses of nebulized different concentration saline in treatment of hospitalized bronchiolitis.Methods:There were 66 patients enrolled in the clinical trial from January to December 2012 in the ward of Respiratory Department of the Yuying Children’s Hospital Affliated to Wen Zhou Medical University. They were randomised to three groups, including 0.9% saline (NS) group, 3% hypertonic saline (3% HS) group and 5% hypertonic saline (5% HS) group. 0.9% normal saline solution 3 mL, 3% hypertonic saline solution 3 mL and 5% hypertonic saline solution 3 mL were given to patients in the three groups respectively, patients received nebulizations three times everyday, delivered at intervals of more than 4 h by air-compressed nebulizers and face masks until discharge. The primary effcacy outcome of the study was Clinical Bronchiolitis Severity Score, length of stay, the rate of adverse events and hospital expenses.Results:There was no signifcance difference in the Clinical Bronchiolitis Severity Score from the frst day to the third day, neither in length of stay nor in symptom relieved time among the three groups (P＞0.05). The rate of adverse events was 12.2% in 5% HS group, which was signifcantly higher than other two groups (2.3% in NS group, 4.6% in 3% HS group) (x2=34.199, P＜0.01). The adverse events included common cough, severe cough and vomit.Conclusion: The effectiveness of nebulized hypertonic saline may not be superior to inhalation of normal saline in treatment of patients hospitalized with bronchiolitis. Nebulized hypertonic saline will not increase the medical expenses. In contrast with 5% hypertonic saline, inhalation of 3% hypertonic saline is a relative safe therapy for patients with bronchiolitiss, yet no severe adverse events have happened.

bronchiolitis; hypertonic saline; effcacy; safety

R725.6

B

1000-2138（2014）12-0901-05

2014-01-13

朱丽丽（1987-），女，浙江文成人，硕士生。

李昌崇，主任医师，教授，Email：wzlichch@21cn. com。

Clinical observation of nebulized different concentration saline in treatment of bronchiolitis

ZHU Lili, ZHANG Yan, ZHANG Hailin, ZHANG Weixi, HU Xiaoguang, LUO Yunchun, LI Changchong. Department of Pediatric Pulmonology, the Second Affliated Hospital & Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027