风湿性心脏病致尖端扭转型室性心动过速1例

刘燕 刘莉

风湿性心脏病致尖端扭转型室性心动过速1例

刘燕 刘莉

患者女性，59岁，平时活动后伴有心慌、气短10余年。因近期病情加重3d入院。入院前曾在我院门诊检查，当时心脏超声描记术提示为“风湿性心脏病”，经间断治疗后，上述症状未明显好转，患者拒绝外科手术治疗。入院体检：体温36.5℃，脉搏180次/ min，呼吸16次/min，血压105/70mmHg。神志清，精神差，高枕卧位，口唇发绀。心界向左扩大，心率180次/min，律齐，心音欠有力。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。双下肢中度凹陷性水肿。心电图（图略）示：心房扑动（2：1顺传），超声心动描记术提示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全（中度），主动脉瓣狭窄伴关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），左心室收缩及舒张功能正常。彩色多普勒示二尖瓣反流（少量），主动脉瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），心包积液（微量）。实验室检查：葡萄糖7.76mmol/L，K+4.96 mmol/L，Na+139mmol/L，Mg2+1.06mmol/L。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，心律失常-心房扑动，心功能Ⅳ级，心包有微量积液，双侧胸腔有大量积液。

经改善心功能，纠正心律失常，营养心肌，对症治疗，患者症状有所好转。入院第5天，患者突然出现意识丧失，四肢僵直，颜面发绀，心电监测示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。发病时，患者正在进行动态心电图检查（图1）。动态心电图示心房颤动，频率60～262次/min，频发多形性室性期前收缩16 640次，时呈短阵室性心动过速（48阵），并且出现快速的QRS波群主波方向围绕基线进行扭转，即尖端扭转型室性心动过速，频率254次/min。治疗情况：立即大量吸氧，胸外按压，并予以静脉推注胺碘酮后，患者神志转清。葡萄糖9.25mmol/L，血钾3.21mmol/L，给予补钾、静滴胺碘酮等治疗，病情稳定。后续继续补钾、补镁及纠正心律失常、扩血管、抗凝、营养心肌治疗，1周后复查，动态心电图示心房扑动，室性期前收缩28次，患者无明显不适，好转出院。

讨论风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，其仍是我国较为常见的心脏病。瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增多。本例为中年患者，是多瓣膜病变，病程长，心肌损害严重，心房扑动，心房颤动，为器质性心脏病患者，且长期服用“抗心律失常药物、利尿剂”。病历资料显示患者晕厥可能与急性心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、药物影响及自主神经失衡等有关；电解质紊乱可使动作电位时程延长，对浦肯野纤维较心室肌明显，故浦肯野纤维动作电位时程延长超过心室肌，反应在心电图上Q-T间期延长，T波低平及U波明显；也可使起搏细胞舒张期自动去极化速度加快，且可使非起搏细胞心室肌具有起搏功能，而诱发室性期前收缩，进而诱发尖端扭转型室性心动过速；急性心肌缺血、心力衰竭时交感神经过度激活情况下，过量儿茶酚胺释放，使大量Na+、Ca2+内流，K+外流，引起各种心律失常，特别是恶性室性心律失常；药物影响可使心肌复极离散度增加，对心肌有毒性作用，可致恶性心律失常；从本例患者的情况来看，这种致命性快速性室性心律失常，不仅是最严重的致命性快速性室性心律失常，而且是心脏性猝死的诱因。因此，对这类患者必须采取迅速识别、及时救治、合理用药，尽可能挽救患者生命。本例患者由于抢救及时、方法正确，因此转归良好。

[1]程冕，陆欢，汪光正.特发性长Q-T间期综合征致尖端扭转型室性心动过速1例[J].心电学杂志，2009,28（4）：261-262.

[2]杨伊萍，胡宪清，傅慎文.博落回中毒致Q-T间期延长并尖端扭转型室性心动过速1例[J].心电与循环，2012，31（6）：446-447.

2013-12-04）

（本文编辑：杨丽）

734000甘肃省张掖市人民医院功能科（刘燕），甘肃省张掖市疾病预防控制中心

刘燕，E-mail：liuyan196877@126.com