射频导管消融治疗的特发性室性心律失常心电图特征分析

林佳选 陈星星 李岳春 季亢挺 殷日鹏 林加锋

射频导管消融治疗的特发性室性心律失常心电图特征分析

林佳选 陈星星 李岳春 季亢挺 殷日鹏 林加锋

目的探讨不同起源的特发性室性期前收缩（PVCs）和（或）室性心动过速（VT）的心电图特征，提出鉴别流程。方法根据射频导管消融PVCs/VT有效靶点或心室最早激动点的X线胸片进行定位，分析不同起源PVCs/VT的12导联心电图QRS波群。结果828例接受导管消融，580例起源于右心室，248例起源于左心室，左、右心室起源者胸导联移行指数＜0的分别占97.58%及7.24%；左和右心室流出道起源者下壁导联多数呈R型，V1上，多数右心室流出道起源者呈rS型，右室间隔起源呈QS型,主动脉瓣上起源者常呈rS或RS型；下壁导联上，左前分支起源者常呈qR型，左后分支起源者常呈rS型。结论结合体表心电图胸导联移行指数、下壁导联和V1上的QRS波群特征可初步判断特发性PVCs/VT的起源部位。

室性期前收缩；特发性室性心动过速；射频导管消融术；心电图

特发性室性心律失常系指不伴有明显器质性心脏病的室性心动过速（VT）或室性期前收缩（PVCs），约占所有室性心律失常的10%。特发性室性心律失常根据其发生部位不同可分为两大类，即特发性右心室室性心律失常和特发性左心室室性心律失常。右心室特发性室性心律失常最常见的类型是起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs/VT，多表现为PVCs或非持续性VT。左心室特发性室性心律失常最常见的类型是起源于左心室间隔面中后部（即左后分支的浦肯野纤维网处），多表现为持续性VT或PVCs。特发性室性心律失常还可以发生在房室瓣环、希氏束附近、右心室流入道、心尖部、左心室流出道（LVOT）、主肺动脉干等部位。对心脏不同部位特发性室性心律失常我们已经进行了较为深入的研究[1-6]。本文通过对较大数量患者的分析，了解心室各个部位特发性室性心律失常的心电图特点，并提出鉴别流程。

1 资料和方法

1.1 一般资料2006年8月至2013年10月我院收治的特发性室性心律失常患者828例，其中男性336例，女性492例；年龄8～80（47.54±17.06）岁；PVCs/VT病程2个月～36年，平均（3.02±3.18）年；所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减低等症状，伴晕厥36例、黑矇9例。予多种抗心律失常药物治疗疗效均不佳，明显影响患者的生活质量。所有患者入院后均经体格检查、常规生化检查、12导联同步心电图、X线胸片、超声心动描记术及动态心电图检查，其中128例行冠状动脉造影发现冠心病8例并植入支架；其余820例未发现器质性心脏病。入选标准[7]：（1）单源、频发PVCs（动态心电图示PVCs≥10 000次/24h），包括联律性PVCs和短阵或持续性VT；（2）特发性室性心律失常症状严重，心理压力大，影响日常工作和生活；（3）无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病（如高血压、冠心病）；（4）无导致PVCs/VT发生的一过性因素；（5）某些特殊人群（如参加高考、招工、招干体检者）的频发PVCs；（6）药物疗效欠佳，不能耐受药物的毒副作用或不愿接受药物治疗；（7）少数患者虽动态心电图示PVCs≤10 000次/24h，但PVCs提前度较大，表现为RonT现象，或有反复晕厥及VT发作者，即使平素症状不重，亦为消融对象。排除标准：（1）严重心肺及肝肾功能不全不能耐受手术者；（2）病毒性心肌炎或心肌梗死病程＜半年者；（3）脑卒中病程＜半年者；（4）同时伴有恶性肿瘤或预期寿命＜1年者；（5）胸廓严重畸形者；（6）高龄（＞80岁）者。所有患者均书面签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心电图描记及测量方法心电描记仪为12导联同步，纸速25mm/s。PVCs或特发性室性心律失常的QRS波群测量：以窦性心律的P-R段为等电位线，每个导联连续测量3个PVCs或特发性室性心律失常的q、R、s波群高度（或深度），计算QRS波群的算术平均值，比较各组12导联心电图PVCs或IVT的形态学特征及R或S波振幅的异同；当胸导联R/S=1时为胸导联移行区（包括PVCs或特发性室性心律失常及窦性心律），并将其进行数字化处理（如胸导联移行区在V3以3来表示，在V3～V4之间以3.5来表示，依次类推），Q、R、S波表示振幅较高（≥0.5mV）的波，q、r、s表示振幅较低（＜0.5mV）的波。

1.2.2 心内电生理标测及消融的成功标准[7-8]（1）即刻成功标准：消融后PVCs消失或偶发PVCs（≤1次/min）；或术后密切观察30 min，PVCs总数＜10个（其形态与术前单形性PVCs完全相似）；（2）远期成功标准：术后3个月行24 h动态心电图监测，PVCs消失或总数较前减少≥75%以上，不适症状明显改善。

1.2.3 观察指标观察右心室、左心室特发性室性心律失常及左、右心室及其不同部位起源PVCs/ VT主要心电图特征。

1.2.4 随访（1）消融术后常规心电监测48h，并于第30天复查动态心电图；（2）停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动描记术及动态心电图1次，判断远期效果；（3）以后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到我科复诊；（4）每位患者建立档案随访至今。

1.3 统计学处理采用SPSS12.0统计学软件，计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%，阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。

2 结果

828例PVCs/VT患者均行常规体表12导联同步心电图检查，至少有1个或多个PVCs或VT，其中754例行24h动态心电图检查，其PVCs/VT总数3 152～55 215（21 036±9 627）次/24h，74例持续性VT未行动态心电图检查。

2.1 右心室特发性室性心律失常心电图基本特征右心室起源580例，其中RVOT及其延伸主肺动脉干起源共483例，右心室非流出道起源共97例。其12导联体表心电图QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，V1多数呈rS型（右心室间隔中下部起源者常呈QS型），胸导联移行区常在V3或其后（右心室间隔邻近三尖瓣环可在V3或其前），胸导联移行指数（PVCs/VT移行-窦性心律移行的差值）常≥0（右心室间隔邻近三尖瓣环可＜0），V5～V6常呈R型（右心室中段与心尖段可呈Rs、rS甚至QS型）。

2.2 左心室特发性室性心律失常心电图基本特征左心室起源248例，其中主动脉窦及LVOT左纤维三角起源共81例，非流出道起源共167例。除主动脉窦及心大静脉远端移行区起源可表现为CLBBB形态（V1呈rS型），胸导联常在V2～V3移行外，其他部位起源绝大多数呈右束支传导阻滞（RBBB）形态，胸导联移行常在V1之前。

2.3 左、右心室及其不同部位起源PVCs/VT主要心电图特征的比较见表1～3。

由表1可见，右心室特发性室性心律失常起源的PVCs/VT在V1多数呈rS或rs型（523/580，89.48%），胸导联移行常在V3或其后（466/580，80.34%），胸导联移行指数常≥0（538/580， 92.76%）；而左心室特发性室性心律失常起源者V1多数呈rsR′或R型（166/248，66.94%），其胸导联移行常在V1之前（196/248，79.03%），胸导联移行指数常＜0（242/248，97.58%）。

由表2可见，RVOT起源者在下壁导联绝大多数呈R型，在V1多数呈rS型，V5～V6多呈R型（RVOT及NRVOT邻近三尖瓣环起源）。NRVOT起源者在下壁导联绝大多数呈非R型（可呈Rs、RS、rS或QS型），在V1可呈rS型（间隔上部或游离壁起源）或QS型（间隔起源）；起源点由邻近三尖瓣环向心尖部移动，胸导联R（r）波高度递减，S（s）波深度递增；起源点由上向下移动，下壁导联R（r）波高度递减，S（s）波深度递增。此外，右心室间隔起源者，QRS时间往往较窄，常≤0.14s。

由表3可见，LVOT主动脉瓣上、瓣下、二尖瓣环前壁心内膜或心外膜及LVOT心外膜起源者在下壁导联常呈R型，左小叶三角、左前分支起源者常呈qR型，左后分支起源者常呈rS型。主动脉瓣上起源者在V1常呈rS或RS型，而其他部位起源者常呈rsR′或R型。其在V5～V6的QRS形态与起源部位有关，起源于主动脉瓣上或瓣下及流出道心外膜者，常呈R型；二尖瓣环前壁心内膜或心外膜及左小叶三角和左前分支起源者，常呈Rs型，后两者的QRS时间很窄（＜0.12s），且在下壁导联中至少有1个导联呈qR型。而左后分支起源者除QRS时间较窄（0.12～0.14s）外，其在下壁导联常呈rS型（SⅢ＞SⅡ）。此外，NLVOT起源者，随着起源点由邻近二尖瓣环向心尖部移动，其左胸导联R波高度递减，S波深度递增；起源点由上向下移动，下壁导联R（r）波高度递减，S（s）波深度递增。主动脉瓣上左冠状窦与右冠状窦起源者的心电图特征亦有所不同，前者在Ⅰ常以负向波为主呈rs型，而后者以正向波为主常呈r、m或R型。

如果以胸导联移行＜V1作为鉴别右心室特发性室性心律失常与左心室特发性室性心律失常起源PVCs/VT的指标，以下壁及V5～V6呈R型作为鉴别心室流出道与非心室流出道起源PVCs/VT的指标，以胸导联移行指数＜0作为鉴别LVOT与RVOT起源PVCs/VT的指标，以V1呈QS型作为鉴别右心室间隔与游离壁起源PVCs/VT的指标，以V1～V6均呈单向R波诊断左冠窦下起源PVCs/ VT的指标，以V1呈rS或RS、V5～V6呈R型作为诊断主动脉窦起源PVCs/VT的指标，以V1呈R或rsR′、V5～V6呈Rs型诊断二尖瓣环前壁起源PVCs/VT的指标，则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表4。

3 讨论

3.1 特发性PVCs/VT的标测与消融特发性PVCs/VT，尤其是PVCs因其临床症状与预后并无平行关系，以往学者不主张对其进行消融治疗，只是出现较明确的临床症状、患者精神上受较大的影响、且药物效果不佳或不愿用药的情况下，推荐消融治疗[8-9]。但很多学者并不将特发性PVCs/VT视为简单的良性疾病[10-12]，消融不仅可改善症状，还在一定程度上消除恶性心律失常的触发物及改善潜在的心功能不全等[13]，因此PVCs的适应证也相应调整[14]。本组828例消融即刻成功771例（成功率93.12%），说明射频导管消融治疗特发性PVCs/VT是有效的。

3.2 特发性PVCs/VT的心电图特征及鉴别流程本研究发现，右心室特发性室性心律失常起源的PVCs/VT在V1多数呈rS或rs型，胸导联移行常在V3或其后，胸导联移行指数常＞0；而左心室特发性室性心律失常起源者（除LVOT外）V1多数呈rsR′、R或Rs，其胸导联移行常在V1之前，胸导联移行指数常＜0。心室流出道起源者在下壁及V5～V6多数呈R型。右心室间隔部起源者在V1常呈QS型，而游离壁起源者常呈rS型。NRVOT起源者，起源点由邻近三尖瓣环向心尖部移动，胸导联R（r）波高度递减，S（s）波深度递增；起源点由上向下移动，下壁导联R（r）波高度递减，S（s）波深度递增。左冠状窦下左纤维三角起源在V1～V6常呈单向R波，而主动脉瓣上起源者在V1常有S波呈rS或RS型。二尖瓣环前壁心内膜或心外膜起源在V1多数呈R或rsR′型、而V5～V6常呈Rs型。左小叶三角和左前分支起源者的QRS时间很窄（≤0.12s），且在下壁导联中至少有1个或多个导联呈qR型为其特征。而左后分支起源者除QRS时间较窄（0.12～0.14s）外，其在下壁导联常呈rS型（SⅢ＞SⅡ）。此外，NLVOT起源者，随着起源点由邻近二尖瓣环向心尖部移动，其左胸导联R波高度递减，S波深度递增，起源点由上向下移动，下壁导联R（r）波高度递减，S（s）波深度递增。主动脉瓣上左状冠窦与右状冠窦起源者的心电图特征亦有所不同，前者在Ⅰ常以负向波为主呈rs型，而后者以正向波为主常呈r、m或R型。根据本文研究结果我们提出左右心室不同起源PVCs/VT的鉴别流程（图1）。

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Electrocardiographiccharacteristicsofidiopathicventriculararrhythmiasfromdifferentsites

LIN Jiaxuan,CHEN Xingxing,LI Yuechun,et al.
Department of Cardiology,the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical Uninersity,Wenzhou 325027,China

LIN Jiafeng,E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn

ObjectiveTo explore the electrocardiographic(ECG)characteristics of idiopathic premature ventricular complexes(PVC)and ventricular tachycardia(VT)from different origins and put forward a strategy to identify its origins. MethodsThe effective target site or the earliest ventricular activation site on roentgenogram during radiofrequency ablation was identified as the origin of PVC/VT and the QRS waves of PVC/VT on a 12-lead ECG were analyzed.Results828 patients underwent ablation for PVC/VT.Of them,580 cases had PVC/VT originated from right ventricle and 248 from left ventricle.Precordial transition index＜0 was seen in 97.58%cases with left ventricular origin and 7.24%cases with right ventricular origin.R wave in inferior leads was the most common pattern for PVC/VT from both right(RVOT)and left ventricular outflow tract.In lead V1,most PVC/VT from RVOT showed rS,PVC/VT from right septum showed QS and those from above aortic valve showed rS or RS.In inferior leads,PVC/VTfrom left anterior fascicular often manifested as qR,those from left posterior fascicular often manifested as rS.ConclusionCombining precordial transition index with QRS patterns in inferior leads and lead V1on surface ECG may preliminary determine the origins ofidiopathic PVCs/VT.

Premature ventricular complexe;Idiopathic ventricular tachycardia;Radiofrequency catheter ablation;Electrocardiography

2014-03-17）

（本文编辑：杨丽）

温州市重大科研项目（Y2008086）

325027温州医科大学附属第二医院心内科

林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn