一期翻修术治疗全膝关节置换术后感染的护理干预

史凌云， 阿斯木古丽·艾海提， 姜 丽

(新疆医科大学第一附属医院1关节外科, 2护理部， 乌鲁木齐 830054)

全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术后感染是一种严重的术后并发症，尽管可采用多种预防措施，如使用层流手术室和空气循环手术衣、术区严密消毒、术中应用静脉抗生素及抗生素骨水泥、术后规范的诊疗、护理、康复，但初次手术感染发生率仍维持在0.3%～3%[1-3]。对于膝关节置换术后感染的患者大多数需要采用手术进行治疗，目前的手术方式主要有一期翻修手术和二期翻修手术[4-6]。新疆医科大学第一附属医院关节外科对于初次TKA术后感染患者的治疗以一期翻修手术为主，与初次置换不同，对于感染翻修的治疗，除了成功的一期手术操作外，护理也是整个治疗环节中重要的组成部分[7-9]。本研究通过分析54例患者手术治疗前、后进行的护理干预效果，探讨护理干预对减少感染复发、提高患者术后康复训练的能力、提高患者满意度及改善患者生活质量中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2005年4月-2012年12月在新疆医科大学第一附属医院关节外科收治的采用一期翻修术治疗TKA的术后感染者54例，其中男性21例，女性33例；年龄49～75岁，平均年龄65岁，均为单侧TKA术后感染。原发疾病：骨关节炎(osteoarthritis，OA)36例，类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)10例，创伤性关节炎(traumatic arthritis，TA)4例，膝关节结核4例，12例合并糖尿病。初次手术距此次翻修时间为2～73个月，平均23．9个月。17例入院前有1次清创手术史，4例有2次翻修手术史。按美国膝关节协会评分(Knee Society Score，KSS)，翻修术前功能评分平均为(37.25±16.23)分，末次随访时间为2013年12月。

1.2手术方法连续硬膜外麻醉，应用气囊止血带。沿前次手术入路，切除皮肤瘢痕和窦道。切开关节囊，清除脓液、坏死组织，彻底切除炎性增生的滑膜和瘢痕组织，直至显露髌韧带腱性组织、关节囊和肌肉，屈曲膝关节辅助显露，取出假体，彻底清除骨水泥、炎性坏死软组织和骨组织直至后关节囊。脉冲冲洗，碘伏浸泡伤口5 min，直至冲洗干净。加铺干净无菌巾，更换手套。截骨，安装试模合适后，再次冲洗伤口。更换手套，安装假体，抗生素骨水泥固定，分层关闭切口，放置引流，厚纱布加压包扎，松止血带。所有手术均在2 h内完成。12例采用表面置换假体(1例Innex，Zimmer，美国；l例RPF，Depuy，美国)，42例采用带延长柄髁限制型假体(LCCK，Zimmer，美国)。18例采用自配抗生素骨水泥(40 g骨水泥+l g万古霉素)，36例采用商用庆大霉素骨水泥(强生，美国)。本组病例初次置换时有11例置换髌骨，翻修时去除髌骨假体重新置换；对另18例髌骨可见明显炎性侵蚀者行髌骨置换。术后1 a内每月定期复查ESR、CRP,每3个月复查1次X线片，1 a后每半年复查一次，如有不适随时复查。

1.3护理干预

1.3.1 术前护理干预

1.3.1.1 心理护理 对患者表现出来的反常行为和语言持理解态度，给予更多的尊重、关心和爱护。有针对性地做好患者的精神安慰和心理疏导，向患者分析翻修的原因和必要性，使患者重新树立自信，以坦然的心态对待手术。

1.3.1.2 术前准备 除常规的术前准备之外，拍膝关节的全长片，监测血常规、血沉、C-反应蛋白，必要时行关节腔穿刺，并将穿刺物做细菌培养和药敏试验，明确致病菌和了解敏感药物，以便指导术后用药。

1.3.1.3 控制感染危险因素 嘱患者术前加强营养，提高免疫力，积极治疗各种慢性疾病，积极控制感染。

1.3.2 术后护理干预

1.3.2.1 严密观察病情变化 严密监测生命体征并做好记录。体温是翻修术后感染最重要的监测指标，术后每6小时监测体温1次，连续监测2 w。若患者体温升高，加之有疼痛加剧的主诉，应高度怀疑感染征象，立即行血常规、血沉、C-反应蛋白监测。

1.3.2.2 术区护理 术后密切观察切口有无红、肿、渗液等情况，观察切口敷料的渗血情况，若渗血较多应立即更换敷料、加压包扎。同时监测血常规，若血红蛋白<90 g/L、红细胞压积<0.335，应立即给予输注红细胞悬液。

1.3.2.3 引流管护理 对于膝关节翻修的患者，常规放置引流，手术后夹毕至次日开放，后不再夹毕。保持引流装置通畅，防止管道受压、脱落、扭曲等，每日更换引流袋，观察引流量、性、色并准确记录，放置时间在2 d～2 w，根据引流液的多少决定是否可拔除(24 h<100 mL)。

1.3.2.4 感染控制 保持病室环境清洁，每天空气消毒2次，开窗通风2次，含氯消毒液擦拭地面、病床、床头柜等用，限制探视人员。患者实施接触隔离，体温表、血压计等单人单用，医用垃圾单独放置，做好标识，独立回收。医务人员严格落实手卫生制度，接触患者前后要进行手消毒，避免医源性感染。此外，此类患者使用抗生素时间较长，应做好口腔护理和会阴护理。

1.3.2.5 合理使用抗生素 对于翻修患者，切皮前给予静点抗生素(常规使用万古霉素)，术中视感染情况考虑是否局部用药，术后根据细菌培养结果考虑是否更换或加用抗生素：二联或三联用药。护士应严格遵医嘱给药，万古霉素间隔12 h给药，60 min以上的缓慢静滴，同时观察患者有无低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒等不良反应，连续给药10～14 d，期间监测肝功、肾功、血沉、C-反应蛋白。10～14 d后改为口服敏感或广谱抗生素1～3个月，做好患者的药物宣教工作。

1.3.2.6 功能锻炼 根据患者手术后关节的稳定性、骨质缺损情况、患者年龄、骨质疏松情况，因人而异地制定个体化的康复计划。对于术后关节稳定性良好、患者一般情况正常，协助患者于术后第2天拄双拐下床行走，但需控制患者的活动时间及次数，一般1 w为每日1～2次，每次5～15 ，2 w～1个月可适当增加活动量与活动频率。对于使用限制性假体的患者或术后生命体征不平稳的患者，需卧床3～7 d，甚至2 w，情况允许的条件下尽可能让患者早期下床活动。不论何时下床行走，卧床时的功能锻炼都是重要的康复方式：主要包括膝关节被动及主动的屈曲运动、下肢直腿抬高运动、踝关节跖屈背伸运动。对于手术后的患者前期的主动活动多较困难，护士会辅助患者或指导患者家属进行被动的活动，待患者的肌力恢复至一定水平后，再由被动活动转为主动活动，对患者进行康复指导。

1.3.2.7 出院指导 术后1 a内每月定期复查血沉、C-反应蛋白，每3个月复查1次X线片。1 a后每半年复查1次。如出现胀痛与局部切口红、肿、热、痛、渗液及全身隐匿的感染等时应及时就诊。

2 结果

全部病例随访6～59个月，平均25个月。其中2例于术后3个月出现膝关节肿痛，来院复查，膝关节穿刺有脓，血沉、C反应蛋白升高，细菌培养阴性，采用原有表面假体行一期翻修，术中见骨缺损不严重，3个月后感染再次复发，行二期翻修，先用抗生素填充块植入，8个月后应用髁限制型似体(TC3,Depuy，美国)翻修，虽感染治愈，但功能欠佳，KSS功能评分平均50分。52例患者伤口均一期愈合，术后2 w出院时均可扶拐行走，无明显疼痛和不稳定，患肢功能均恢复良好，KSS功能评分平均50分。54例患者住院期间均无跌倒、坠床、压疮、下肢深静脉血栓等，患者对术后的治疗、护理、康复效果均感到满意，满意度达92.6%

3 讨论

人工膝关节置换术后感染导致正常的解剖结构遭到破坏，局部抵抗力下降，再次感染的机会增加，而且切口瘢痕形成，软组织张力及肌力下降，膝关节功能受到影响[10-12]。因此，完美的手术、术后的治疗、护理、康复，以及如何避免术后再次感染是手术成功的关键。

人工膝关节翻修术是二次手术，在身体上与心理上对患者都是双层创伤[13]。患者因初次TKA手术失败带来的阴影和长期遭受疾病的折磨，对再次手术持有怀疑、恐惧态度，容易产生急躁、沮丧、绝望的心理，手术前后注重心理护理，重新树立患者的信心，对手术的顺利进行及术后的康复都是极其重要的。人工膝关节置换术后发生感染的危险因素包括：年龄大、体质差、免疫力低下、合并全身慢性疾病、有隐匿性的感染病灶、初次置换术区未严密消毒等多种因素,需加强营养支持，增强患者机体的抵抗力，控制感染危险因素。充分的术前准备，可以降低术后再次感染的机会，有利于早期进行患肢功能锻炼。由于翻修手术时间长、创伤大、术中出血较多，术后密切观察病情，早期发现和处理污染切口。术后切口放置引流管使关节腔内的积血及时引出，是预防人工膝关节置换术后感染的重要措施。采取标准感染防控措施防止交叉和二重感染。合理使用抗生素是取得膝关节翻修术成功的重要环节之一，是预防术后感染的有效方法。膝关节置换术后感染行一期翻修术的患者，对于术后的功能训练有着特殊的要求，并需要家属积极的配合。早期的、分阶段、个体化、循环渐进的功能锻炼及康复护理，可以减少膝关节粘连及瘢痕形成，避免肌肉萎缩，是保留及恢复髋关节功能的重要途径。因此，科学、有效的手术和术前、术后的护理干预可以减少人工膝关节翻修术后感染，促进膝关节功能恢复，是手术成功的重要保障。

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