单张X线片法在发育性髋关节脱位转子下旋转截骨矫形术中的应用

阿不都艾孜孜·麦麦提， 艾力·热黑， 阿斯哈尔江·买买提明， 曹 力， 胥伯勇

(新疆医科大学第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054)

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip，DDH)是小儿骨科中较多见的畸形疾病。股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，以致其在出生前及出生后不能正常发育。股骨头与髋臼的匹配关系是髋关节稳定性的关键，前倾角增大是引起发育性髋关节脱位患儿髋关节不稳定的主要病理变化之一，治疗中往往需要矫正过大的前倾角，才能使股骨头稳定在髋臼内，否则会出现再脱位。因此前倾角的测量在发育性髋关节脱位的诊断和治疗中非常重要[1]。目前有多种测量前倾角的方法，其各有优缺点，新疆医科大学第一附属医院对2012年1月-2013年6月行手术治疗的56例小儿发育性髋关节脱位患者在C型臂透视机下测量前倾角，其中33例行股骨转子下旋转截骨矫正前倾角，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组手术患者共56例，前倾角>40°行转子下旋转截骨者33例(46髋)，其中男性10例，女性23例；年龄18个月～3岁11例，3～8岁19例，8～12岁3例；双侧13例，右侧5例，左侧15例；髋臼侧：单纯切开复位25髋，pemberton截骨21髋；股骨侧：转子下旋转截骨24例(双侧11例，单侧13例，共35髋)，转子下缩短+旋转截骨9例(双侧2例，单侧7例，共11髋)，前倾角最大为72°，最小为43°，平均52°。

1.2前倾角测量方法利用C型臂透视机，使受检者双下肢固定于屈膝屈髋90°位，外展60°位，双髋对称，双侧股骨干中轴与骶正中嵴垂直后摄片。测量前倾角：(1)小儿测量片中Y线与股骨颈纵轴线之间的夹角;(2)成人为骶正中嵴线的垂线与股骨颈纵轴的夹角(即片中双侧股骨干起始部中轴)与股骨颈纵轴的夹角;(3)股骨颈前倾角=X线片夹角测量值+系统误差(2°)-股骨前屈角(12°)。

1.3手术方法麻醉生效后，患者取仰卧位，按上述方法测量患侧前倾角，取患髋前外侧smith-peterson切口，髂骨内外板骨膜下剥离，肌肉间隙分离，显露关节囊，T形切开关节囊，显露脱位股骨头、髋臼，清理圆韧带、内翻盂唇、脂肪组织、髋臼横韧带等妨碍复位的组织。视情况行髋臼侧截骨。根据测得的前倾角大小决定是否需旋转截骨，矫正角度=前倾角度-20°，于股骨上段行旋转、缩短截骨以纠正增大的前倾角及下肢不等长，股骨截骨后先于截骨近端安放钢板固定螺钉、旋转矫正前倾角后，截骨远端螺钉固定。股骨头复位，再次利用相同方法测量前倾角，确定是否达到所要矫正的角度，若矫正后前倾角满意，在头臼最佳紧密对合位时，用克氏针经股骨大粗隆及股骨颈、头至髋臼内穿髋臼底贯穿1枚克氏针固定。术后将患肢轻度外展内旋，以改良人字石膏固定12个月。

2 结果

单张X线片法测量前倾角>40°的33例发育性髋关节脱位病人行转子下旋转截骨术后，前倾角矫正至12°～30°，平均21°，术中前倾角矫正效果满意。33例病人获随访1～2.5 a，无一例出现行走内外旋步态，无一例出现前倾角大或前倾角矫正过度，股骨头完全位于髋臼内，头臼匹配，无脱位及半脱位复发，出现2例股骨头坏死，1例髋关节僵硬，3例跛行。

3 讨论

由于股骨颈不在股骨干的冠状面上，股骨头颈长轴与股骨冠状面间的夹角称为股骨前倾角(femoral neck anteversion，FNA)[2]，即股骨头颈轴对股骨髁的横轴向前扭转的角度。正常新生儿前倾角为15°～30°，随着年龄增加而逐渐减小，成年人为12°～15°。 Gulan[3]认为股骨颈前倾角在髋关节的稳定性和正常步态方面发挥重要的作用。对于发育性髋脱位患者，由于股骨头脱位在髋臼后方，正常肌肉收缩使股骨头向前旋转，从而导致前倾角增大[4]。前倾角的增大使髋关节的正常解剖结构发生改变，股骨头失去髋臼的正常支撑，生物力学的性质发生变化，从而对髋关节的生长发育产生影响，失去髋关节的稳定性。对于是否要矫正增大的前倾角及前倾角多大时需要矫正仍有争议。刘卫东等[5]认为增大的前倾角可以不必矫正，在以后的生长发育过程中可以逐渐矫正。多数学者认为，当前倾角>60°时应行股骨旋转截骨术，否则难以达到股骨头与臼同中心性复位，造成术后再次脱位[6]。若再次脱位患者则面临二次手术，再手术对患者的创伤大，软组织剥离范围更大，股骨头血运破坏更多，增大股骨头坏死、关节僵硬、感染等并发症的概率。因此本研究选择对前倾角>40°的发育性髋关节脱位患者行股骨转子下旋转截股术，矫正增大的前倾角至15°～20°，不可过度矫正。

股骨颈前倾角的测量对发育性髋关节脱位的转子下旋转截骨术治疗前倾角增大中具有重要的指导作用。股骨颈前倾角的测量方法众多，对于前倾角的测量方法也没有统一的标准，常见的测量方法有透视检查法[7]、单张X线片法[8]、CT测量法[9]、超声法[10]及磁共振法[11]等，各有优缺点。透视检查法需患者俯卧位，与手术体位相反，不便在术中应用。CT测量法较普遍，其准确性高，但辐射量大，硬件设备要求高，不便在手术室内应用。超声法测量具前倾角具有无创伤、无辐射、操作简便、无体位要求等优点，但目前超声法仍不够完善，对其测量的准确性有较大的争议。磁共振法硬件设备及技术要求较高，价格昂贵。本研究引用了杨军林等[8]的单张X线片法，他们认为单张X线片法与CT法测量结果无明显差异，并高度相关,说明单张X射线片法测量股骨颈前倾角与CT法准确度相同。因CT测量法的准确性已得到临床公认，所以单张X射线片法的准确性也较高。

单张X射线片法在发育性髋关节脱位转子下旋转截骨术中有较高的应用价值，比其他测量方法操作简单，测量方便，费用较少。因应用此方法时患者在术中处于全麻状态，可避免患者不配合、测量姿势不标准等情况。手术室硬件设备要求、技术要求也不高，不转动C型臂透视机的情况下即可做到，且辐射量少，准确性、重复性较高，可为发育性髋关节脱位转子下旋转截骨矫形术提供简便、可靠的影像学证据。

参考文献：

[1] 王克来，庄岩，谭国华.螺旋CT三维重建图像在测量DDH患儿股骨颈前倾角中的应用[J].山东医药，2004，44(21):1-2.

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[4] 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社，2001：144.

[5] 刘卫东．股骨旋转截骨术在先天性髋关脱脱位治疗中作用评价[J]．中华骨科杂志，1991，2：69．

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[7] Fabry G.Femoral anteversion and neck shaft angle in children with carabral palsy [J].Clin Orthop Relat Res,2000,38(1):295-296.

[8] 杨军林，肖学年,彭成宏,等．单张X线片法与CT法测量股骨颈前倾角的比较[J]．中华创伤骨科杂志，2004，6(12)：1356-1357，1361．

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[10] 陈宇翔，郑斌，李平，等．超声测量股骨前倾角的新方法[J]．中华超声影像学杂志，1996，5(1)：19-21．

[11] Tomczak RJ，Guenther KP，Rieber A，et al．MR imaging measurementof the femoral antetomional angle as a new technique：comparison with CT in children and adults[J]．AJR Am J Roentgenol，1997，168(3)：791-794．