老年护理模式的研究进展

李 锐，陈丽方

(成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

人口老龄化是世界人口发展的必然趋势。从1999年我国进入老龄化阶段以来的数据不难看出，我国老年人口总数的年均增长(3.9%)明显高于全球的平均值(2.5%)。另据2010年第6次人口普查的数据显示，我国老龄人口(>60岁)为1.78 亿，占总人口的13.26%。随着生活及医疗水平的提高，我国80岁以上的人口正以年均5%的速度增长，2010年已达1 900万人。老年人口的迅速增长形成了庞大的老年群体和众多需要特殊照顾的高龄老人[1]。随之而来的是慢性病的患病率呈上升趋势，且老年人常多病共存，连同衰老一起促使早残和生活质量下降[2]，老年人群是医疗护理服务负担最重的人群之一。探讨老年人的护理特点，预防慢性病发病率的上升是护理工作当前的一个新课题。文本就国内外老年护理模式进行综述。

1 社区老年护理模式现状

1.1 国外社区老年护理现状 世界很多国家已经形成了系统的社区护理机构网络和全社会参与、全民受益的格局，并成立了老年护理专科组织，提倡将老年护理实践变得更专业，以提升老年人的照护质量[3]。共同特点是有着系统的社区护理机构、完善的社区护理教育、多元化的社区护理服务方式。社区有老年专科护士担任独特的功能角色和责任，如：在老年人初级卫生保健工作中，通过行为咨询(behavioral counseling)的方式，协助老年人改善并保持良好的生活方式，减低行为风险及老年病的患病率和残障率；承担相关的风险评估工作，利用系统的评估工具，及早辨认患有老年综合征和长期慢性疾病的高危老年人，从而给予适当的预防护理以减少相关并发症发生；为非正式照顾者如家庭照顾者和护工提供教育咨询，帮助其掌握相关护理技巧，了解他们的需要和减轻其照顾负担；承担跨专业合作任务，与不同专业团队成员讨论老年人的多方面需要并合作制定综合性的照顾计划；提供过渡性护理管理，评估老年人的护理服务需要，管理老年人由医院到家庭或护理院的护理安排和转介，追踪护理进展并了解转介成效，确保老年人得到妥善的服务和持续的护理；在临终关怀期，协助老年人及其家人面对临终阶段，让老年人能舒适、安静和有尊严地面对死亡；另外老年专科护士已经开始积极参与社会性活动，向社会人群宣传健康老龄化、积极老龄化的理念，提倡尊重老年人和保护老年人应有的权利。

1.2 我国社区护理模式 老年社区护理面临的主要问题有模式不健全、形式单调、人员结构不合理、费用负担过重、缺乏专业人才等。

现阶段我国社区卫生的服务机构主要是通过对现有卫生资源的调整发展而来，具体来说，主要是由一些基层医疗机构转型或改造、改制而来，这些基层医疗机构包括政府举办的一级医院、二级医院以及国有企事业单位所属的医疗机构等[4]。因此，这些基层医疗机构原有的高年资临床护士成为转型、改造或改制后社区卫生服务机构中社区护士的重要来源[5]。护理人员的匮乏使老年社区护理面临严峻考验。国家卫计委发布的2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报中，2012年，每千人口执业(助理)医师1.94人，每千人口注册护士1.85人，每万人口专业公共卫生机构人员4.96人[6]。近年来在各项政策的引导和支持下，我国社区卫生服务事业发展势头良好，但仍存在政府总体经费投入不足、相关配套政策未能完全落实到位、缺乏有效的后期补偿机制、服务功能不够完善、居民对社区卫生服务的需求无法满足等问题[7]。又由于综合性医院的工作环境普遍比社区卫生服务机构要好，待遇也比社区卫生服务机构好，这一现状影响了在校护生从事社区护理工作的职业意向，直接导致了毕业的护生不愿到社区工作的状况[8]。调查结果显示[9]，35岁以上的社区护士占被调查社区护士总人数的 72.96%，与全科医生年龄有显著性差异。

总之，国外发达国家的社区护理起步较我国更早，社区护士的工作内容更为多样，覆盖面也更广，且社区护士有着很明确的职责和合理的分工。在我国，社区护理主要是受临床护理的影响，服务范围较狭窄，工作内容也较单一，大多是针对患者的个人疾病护理和健康促进，而针对家庭、老年人和社区健康人群的社区护理服务则开展得相对较少[10-12]。

2 家庭护理(模式)现状

2.1 国外家庭护理模式 以美国为例的西方国家家庭护理发展迅速，已形成一套针对患者的、明确、科学、严密的程序和措施,成为目前社区护理中相对独立的护理医疗系统,在改善老年人的健康状况、生活质量等方面起到了非常重要的作用。为居家老人提供护理的人员根据是否接受过专门训练可分为非正规和正规护理人员。非正规护理人员包括配偶、儿女、亲戚、朋友、邻居以及各种社会服务的志愿者。他们主要在正规护士的指导下工作，主要协助老人的日常生活起居。经验丰富者还可评估影响老人健康的各种因素,并向相关的医护人员报告,从而尽早发现和处理老人面临的问题,还可帮助老人寻找可利用的社会资源,协调各种服务需求。正规护理人员包括老年专科护士、注册护士、开业护士、临床护士等。正规护理人员均接受过不同年限的专业培训和教育，可为患者提供安全有效的专业护理服务，如病情评估、静脉注射、指导老年人服药、伤口护理等[13]。

2.2 国内家庭护理现状 我国还处于家庭护理发展的探索阶段，关于家庭护理服务内容可行性方面研究很少，国内老年家庭护理服务尚无统一规定的服务内容。在实际工作开展过程中，随着个体、家庭、社区和医院的不同，各地区家庭护理的服务内容也不同[14]。自1999年卫生部制定了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》以来，社区卫生服务得到了蓬勃发展，但家庭护理发展较为缓慢。从文献报道看，我国的家庭护理往往指家人、亲戚和朋友提供的非专业性的日常生活护理，而专业性的家庭护理服务还较为少见[15]。

3 国内老年人的需求

3.1 身体护理需求 身体护理内容包括日常生活照顾及协助治疗。这些服务项目因患者病情而异。有些疾病在很长时间内稳定,有些则有急性发作,特别是在术后、化疗或发生意外,如骨折时。护理者要学习如何估计疾病的转归,以适应患者的需要。

3.2 心理护理需求 心理护理内容主要是：给予安慰；表示了解；倾听患者主诉；对大小便失禁者用一种适当的态度换床单；忍受患者语言紊乱,特别是语言障碍；在患者情绪不佳或哭泣时尽量使其愉快；保持冷静,控制情绪；适应患者家庭中有人因生病造成的矛盾与争吵[16]。

3.3 健康教育需求 健康信息、护理技术、安慰措施、人际关系，上述内容对一个从未受过训练的普通家属来说,是一项需要责任心的挑战。他们认为,其心理上的力量来自道德品质,是自信心、任务感、责任和义务给予他们力量。同时,也给社区护士的技能培养与实践以及对家庭护理者的指导与信息支持予以启示。

3.4 社会支持服务需求 对患病的人来说，无论他曾有过怎样辉煌的过去，无论他曾经为社会做出过多少贡献，当他步入老年，尤其是疾病缠身时，他需要也应该得到社会的援助。多数患者由于家庭经济状况无力独自支付可能需要的高额医疗费用，不得不放弃后续治疗，严重影响生活质量。我国试行的个人、集体、国家各付一部分的医疗费用结构，无疑是合理的。对许多老人而言，生病意味着与社会隔离，容易让人感到被遗忘，从而心情抑郁，有孤独感。对此，社会上要有为慢性病老人建立的支持服务系统。一是协调服务机构，把家庭服务(包括生活照料)、日间服务(包括接送服务、上门福利餐、成人的日间护理)、短期服务(包括短时间康复护理、交流谈心、协助生活、进行终末护理等)纳入到社区老年保健服务中去。二是有推进老年人健康生活的福利方案，如建立社区老年活动中心，开展有计划的健身锻炼、定期体检、免疫接种、针对残疾和摔伤老人经常性家庭访视等[16]。

4 展 望

面对我国医疗卫生事业发展的新形势，尤其是深化医药卫生体制改革的新任务，以及国际人才竞争的新特点，我国医药卫生人才总量仍然不足，素质和能力有待提高，结构和分布尚不合理，政策环境亟待完善，特别是基层卫生人才严重短缺，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求[17]。

自1999年卫生部等10部委联合下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》以来,我国城市社区卫生服务得到了蓬勃发展。2006年2月,国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》[18],明确指出要将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革,作为构建新型城市卫生服务体系的基础。寻求科学合理、简单可行的人力资源配置方法,在有限的资源条件下最大限度地提高医疗服务质量,是我国社区护理发展的必由之路[19]。到2015年,在全国卫生队伍中将有大量的护理人员会从事社区护理工作[20]。老年护理将是社区护理的重要工作。

目前已有的较好的社区护理模式推广，如北京中医药大学护理学院学者提出层次模型法在老年慢病人群中的应用，科学、高效、适宜[21]。该模式形成了一种强调充分开发和利用老年慢性病患者个体能动性和参与性为主体的层次模型方法。红色、橙色、黄色、蓝色、绿色群体层次的划分。根据一个社区中不同颜色层次老年慢性患者的人数及构成比，可反映出这个社区老年慢性患者中占主导地位的颜色层次，这一社区当前的状态则称为相应颜色的社区。在采取社区老年慢性病护理措施中根据不同颜色的社区实施针对性的老年慢性病社区护理方案。随着社区护理干预的实施和进展,社区的颜色层次发生的变化可反映社区护理干预的有效性, 进而评价社区护理干预进展的程度[22]。

为了适应我国卫生事业发展的需求,加快高水平社区护理人才的队伍建设,提高其服务能力和服务水平势在必行。由此,积极发展社区护理事业,加强社区护理教育,培养我国卫生事业发展急需的社区护理专业人才成为护理教育者研究的重要方向和课题。提倡医院拓展服务范围，提供家庭病房与社区老年家庭护理等专业服务。

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