乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断评估和抗病毒治疗的综合管理

冯周亮

（云南省普洱市景东县人民医院，云南景东 676200）

乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断评估和抗病毒治疗的综合管理

冯周亮

（云南省普洱市景东县人民医院，云南景东 676200）

HBV相关肝硬化是慢性HBV感染的重要临床结局，病毒持续高载量与肝硬化累积的发生率密切相关，是发生肝硬化的高危因素，可作为预测肝硬化的独立因素。抑制HBV复制有助于改善肝纤维化，延缓代偿期肝硬化发展，降低门静脉高压等并发症的发生率。近年来，多项实验证实，有效的抗病毒治疗对改善患者预后具有重要意义，其为HBV相关肝硬化治疗方案的组成部分。多个国家肝病学会在乙型肝炎（CHB）诊治指南中提出，HBV相关肝硬化患者应积极进行抗病毒治疗。

乙型肝炎病毒；肝硬化；抗病毒治疗；诊断评估；综合管理

多数HBV相关肝硬化患者体内均存在病毒复制，据相关统计[1]，其占HBV相关代偿期肝硬化患者的30%～70%。国外相关学者研究报道[2]，代偿期肝硬化HBeAg阳性患者治疗后HBV DNA低于检测下限者具有较好的临床预后。代偿期肝硬化进一步进展会导致发生失代偿期肝硬化及肝细胞癌（HCC），病毒复制与失代偿期的进展密切相关。本文对HBV相关肝硬化的临床诊断、评估及抗病毒治疗进行分析研究，现将结果总结报告如下。

1 乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断

HBV相关肝硬化是慢性乙型肝炎（CHB）发展的结果，临床诊断包括病因学、代偿状态、失代偿状态及并发症的发生情况等。临床提示存在肝硬化的证据、组织病理学及病因学HBV感染证据为HBV相关肝硬化临床诊断的必要条件，通过病史或相应检查明确或排除HCV感染、药物、酒精等其他引起肝硬化的常见病因。临床表现、实验室检查、影像学检查、组织学及病理学等均为肝硬化临床诊断的依据。组织学检查可为临床肝纤维化分期提供指导，其中弥漫性肝纤维化伴假小叶形成被公认为是肝硬化诊断的金标准[3]。临床及实验室检查很难鉴别代偿期肝硬化慢性肝炎，只有通过肝穿刺活检术才能确诊。但肝活组织检查存在一定的风险性，而且单一肝组织活检不一定能准确的反映肝脏整体纤维化程度。此外，代偿期肝硬化的临床诊断也应综合血常规检查（白细胞、血小板计数及凝血酶原活动度）、肝脏生化检查（胆红素、白蛋白）、内镜检查（门脉高压性胃病、食管胃底静脉曲张等）、影像学检查（肝脏边缘不规则、门静脉内径增宽、肝实质颗粒样、脾脏增大等）。

近年来，多项非创诊断技术被应用于肝纤维化的评估，其中包括影像学检查、血清学标志物检查、各类评分系统等。肝脏硬度测定在评价肝纤维化和肝硬化方面均具有重要作用，临床一般将检测值＞14.1kPa作为肝硬化的诊断标准。失代偿期肝硬化患者常伴有肝性脑病、食管胃底静脉曲张等严重并发症，CT、MRI、等常规影像学检查可清晰显示肝硬化的典型征象，结合患者的临床症状及实验室检查结果，不难做出诊断。但应注意排除胆红素、血清转氨酶等其他因素对检测值造成的影响。慢性HBV感染也为HBV相关肝硬化病因学诊断的依据。HBsAg阳性史＞6个月则可确诊为慢性HBV感染。

2 乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床评估

初期诊断时，HBV相关肝硬化的临床和病毒学特点各不相同。对乙型肝炎患者进行随访期间被确诊的肝硬化，被认为是临床肝硬化发病的相对早期阶段；通过其他方式诊断肝硬化很难确定确切的发病时间。所以在临床诊断的同时应进行疾病程度评估。临床综合评估一般包括HBV复制状况、肝功能及其代偿能力、并发症的发生情况等[4]。

2.1 病毒复制状况评估

HBV DNA是评估HBV复制情况的重要指标，临床一般将其用于慢性HBV感染的诊断及疗效评价。不同的检测方法及试剂，可检测的范围及灵敏度也不同，HBV DNA定量检测值越高，说明病毒在体内大量复制，对阴性或检测值低于检测下限者应进行进一步检查，不能以此判定无病毒复制。在临床治疗的过程中，应定期检测HBV DNA，以评估病毒复制的情况和抗病毒治疗的效果。还可适时检测抗-HBe、抗-HBeAg等血清学指标。若条件允许的情况下，应尽可能采用高灵敏度的检测方法，以避免出现假阳性或假阴性，进而准确评估病毒复制情况。

2.2 肝脏功能及其代偿能力的评估

诊断HBV相关肝硬化时，可根据肝脏生化学指标、Child-Pugh分级对患者肝脏功能及其代偿能力进行评估，以了解当前患者肝病进展属于哪个时期，并可准确评估患者预后及死亡风险。肝脏生化学指标中的ALT和AST等血清酶学指标升高则提示肝损伤，也可在一定程度上反映肝细胞受损程度。胆红素水平、白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原活动度（PTA）、凝血酶原时间（PT）等指标异常，一般提示肝脏部分功能受损。Child-Pugh评分是评估肝脏功能的常用工具，其可较为准确的反映患者疾病的严重程度[5]。Child-Pugh评分还可用于预测肝硬化伴静脉曲张破裂出血患者术后1年生存率，但无法准确预测患者的长期死亡风险。

2.3 并发症评估

肝硬化门静脉高压是导致腹水、肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的重要原因。一旦出现上述并发症，则提示已进入失代偿期。肝硬化可分为代偿期肝硬化期和失代偿期肝硬化期，相关研究表明。并发症的发生与肝硬化患者预后密切相关。所以，临床治疗的过程中应密切监测并发症的发生状况，以便及时采取干预措施，以降低死亡率。

3 HBV相关肝硬化的抗病毒治疗

HBV相关肝硬化抗病毒治疗的总体目标为最大限度长期抑制HBV复制，阻止疾病进展，延缓失代偿期肝硬化，降低HCC及死亡等事件的发生率，从而改善患者的生命质量，延长其有效生存时间。代偿期肝硬化治疗的主要目标是延缓肝功能失代偿及HCC的发生；失代偿期肝硬化治疗的主要目标是改善肝功能，延缓肝硬化并发症及HCC的发生，减少肝移植的需求。当前，抗病毒治疗药物包括干扰素（IFN）和核苷、核苷酸类两类药物[6]。临床选择HBV相关肝硬化抗病毒治疗药物，应综合考虑临床疗效、安全性、及患者经济状况等。

IFNα可改善代偿期肝硬化患者的组织学，至于其是否适用于代偿期肝硬化的抗病毒治疗，至今尚存在争议。IFNα禁用于失代偿期肝硬化者，代偿期肝硬化患者在应用时，应充分考虑IFNα的药物不良反应、患者耐受性及可能诱发肝功能失代偿等问题，应全面评估获益和风险，在制定治疗方案。核苷、核苷酸类药物包括阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）及替诺福韦酯（TDF）。相关随机对照临床实验报道[7]，TDF可有效抑制HBV复制，还可改善Child-Pugh评分。大量临床实践证实，ETV、LDT和TDF等核苷、核苷酸类药物治疗肝硬化可有效改善患者血清学、病毒学及组织学，还可以改善肝脏功能，提高患者生存率，延长肝移植患者术前存活时间。此外，抗病毒治疗应高度关注药物的安全性。严格监测临床治疗的不良反应，及时评估获益及风险，进而最大限度的保障患者在治疗过程中的利益。

［1］科技部“十二五”重大专项联合课题组专家.乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理[J].临床肝胆病杂志，2011，30（2）:99-108.

［2］MARCELLIN P，GANE E.BUTI M，et al Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B：a 5-yearopen-label follow-upstudy[J]Lancet，2013，381(9865)：468-475.

［3］参加乙型肝炎病毒耐药讨论会专家.核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J].中国病毒病杂志，2013，3(1)：1-11.

［4］肝脏硬度评估小组.瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见[J].中华肝脏病杂志，2013，21(6)：420-424.

［5］陈向明.肝硬化的CT与MRI比较研究[J].中国医药科学，2012，2(11)：89-92.

［6］GISH R，JIA JD，LOCARNINI S，et a1.Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance[J].Lancet Infect Dis，2012，12(4)：341-353.

［7］贾红宇，卢微，郑临，等.拉米夫定单药及其初始联合阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的疗效比较[J].中华肝脏病杂志，2011，19(2)：84-87.