26例内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床研究

聂军 袁晓梅 吴伟民

26例内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床研究

聂军 袁晓梅 吴伟民

目的探讨内镜下钛夹止血治疗Dieulafoy病的临床疗效。方法收集整理我院经胃镜明确诊断上消化道Dieulafoy病并出血的26例患者的症状、胃镜下特点，并对内镜下止血术方法进行分析研究。结果26例Dieulafoy病患者均表现上消化道出血，病灶位于胃小弯距贲门6cm以内占73.1%（19/26），早期止血成功率为100%，治疗前后的出血率比较，具有统计学意义（P＜0.01）。结论经胃镜下金属钛夹置放术是目前临床上治疗上消化道Dieulafoy病最常见最重要治疗手段之一。

Dieulafoy病；金属钛夹；上消化道

Dieulafoy病也称黏膜下恒径动脉破裂，可导致急性上消化道大出血，占急性上消化道出血病因的0.15%～5.8%[1]。其临床特点为起病隐匿，发病前多无前驱症状，临床上多以呕血、黑便或/和失血性休克为首发症状，由于该病出血量大，发病时间短，多数情况下病情危重，甚至危及生命。但实际工作中不容易及时被诊断。目前经内镜放置金属钛夹止血已经成为该病常见治疗方法。我院2010年1月至2014年3月共收治了26例上消化道Dieulafoy病患者行急诊胃镜下钛夹置放止血治疗术后观察获得了明显临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2010年1月至2014年3月于我院住院明确诊断的26例上消化道Dieulafoy病患者，其中男性20例，女性6例；年龄20～78岁，平均47岁。所有病员在住院后积极扩容、抗休克、抑酸及止血等对症支持治疗，在出血48 h内评估病情无胃镜检查绝对禁忌症后，及时急诊胃镜检查。胃镜急诊出血部位分布为：胃底贲门19例（73.0%）、胃体大弯后壁上部3例（11.5%）、大弯近胃底侧2例（7.7%）、胃窦部后壁1例（3.8%）、十二指肠球降交界前壁1例（3.8%）。初次胃镜检查明确诊断有22例（84.6），其余4例在初次检查没有发现病灶，再次出血后才发现确切病灶3例，另1例反复出血经过4次胃镜检查行胃腔冲洗充分暴露黏膜后确诊。全部病例在胃镜检查中见喷血或渗血有20例，剩余6例胃镜检查时见血凝块附于血管残端。

二、临床表现

26例患者均表现为呕血或/伴解黑便，其中20例患者均以呕血就诊，呕血量为400～2 500 mL不等，6例只排黑便2次伴晕倒。25例均呈急性贫血貌。有休克表现22例，21例发病前无前驱症状，其中1例肝硬化合并重度食管静脉曲张；5例发病前有服用非甾体抗炎药或饮酒病史。

三、内镜病灶所见

①黏膜见较小破损（≤3 mm）或正常黏膜见喷射性出血；②于较小黏膜破损或正常黏膜见突出黏膜表面的血管残端，伴或不伴有活动性出血；③见微小黏膜破损或正常黏膜有小片血凝块附着；④贲门区胃黏膜局灶性缺损伴有喷射样出血；⑤胃黏膜浅表性凹陷，缺损中间有血管行走，表面有血凝块附着[2]。

四、治疗方法

使用奥林巴斯H260电子胃镜、奥林巴斯（MD-135）金属钛夹及其推送器（HX-5LR-1）。检查前同常规胃镜，患者经过禁食、充分补充血容量、静脉滴注PPI、止血等治疗，生命体征平稳；术前充分向患者及家属行手术告知及沟通，并签署知情同意书后，以取得患者充分配合，再行内镜检查。在胃镜下依据标准判断dieulafoy病出血病灶，先行用8mg%去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗后完全显露病灶，并于病变处血管残端周围注射肾上腺素稀释液；依据病灶部位解剖结构及出血血管走行和血液流向，将推送器送至胃镜视野相应位置时将钛夹伸出，使止血夹更容易接近病灶，旋转内镜镜身通常能将病灶定位，助手充分打开钛夹，通过旋转释放器手柄调整钛夹双臂的方向与病灶的位置关系，对准后轻按压病灶两侧，让助手收紧操作杆，释放钛夹，根据出血病变，可直接钳夹病变血管，或间接钳夹一起闭合病变边缘正常组织和残端血管，在止血夹将病灶夹闭后，观察5 min无新鲜出血后退镜。在实际治疗中应依据病变大小、位置、血管走向及血流方向在止血时决定放置钛夹数量。术后继续予以禁食、PPI、止血、补液及营养支持等治疗。部分病例术后安放胃管，便于观察出血情况，引流胃液色清后拔管。

五、统计学处理

初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出数据采用SPSS14.0软件包进行数据处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

全部病例均在急诊胃镜下钛夹闭合止血术后出血停止，26例患者的早期止血成功率为100%。本组患者止血后与治疗前比较，χ2=51.00,P=0.0000，具有显著差异性。

26例患者均安放钛夹1～6枚，平均为2.3枚。无穿孔及其它相关并发症发生。1例患者72 h后出现再出血，内镜检查发现金属钛夹已脱落，再次内镜下置放钛夹止血成功；随访90 d 20例未复发。

讨论

Dieulafoy病在1897年由法国医师Dieulafoy首次报道，其由于黏膜血管先天或后天和行走异常所致，小动脉穿透肌层后管径不减或增粗凸出于胃腔，其血管管径粗达0.4～4 mm，（正常为0.12～0.2 mm），由于异常扩张的小动脉压迫黏膜实质变薄，加上食物、胃液等因素作用下引起畸形动脉出血[3-4]。此疾病病变部位多发生在胃小弯侧贲门下6 cm内[5]，多数情况下由胃左动脉供血。本研究组73.1%病变位于贲门食管连接部6 cm以内，与文献报告基本一致[5]。

该病可以发生于任何年龄，男性多于女性，高龄患者多见。过去由于内镜医师认识不足，导致检出率较低，且由于该病起病隐匿，不被临床医师重视或相应临床经验不足，尤其是该病临床症状不典型，无先兆、突然发生大出血，发病急骤，病死率较高、容易漏诊；但近十年来文献报道逐渐增多，在临床消化道大出血中，该病引起者约占0.15%～5.8%，平均2%[1]。由于其出血常是致命性出血，病情凶险，死亡率高，国外报道其死亡率占上消化道出血的20%[6]；以往外科手术被认为是治疗该病的首选措施1988年Pointer等首次报道了内镜成功治疗Dieulafoy病，从此内镜治疗逐渐得到广泛开展。10年前由于内镜技术限制，外科病灶局部楔形切除术曾经是Dieulafoy病的主要治疗方式[7]。随着内镜微创介入技术不断完善与发展，该病已从外科治疗为主演变成现在的以内镜介入治疗为主。内镜下止血是目前上消化道出血的首选急救措施，也是防止其再出血的最有效手段，同时节约了医疗资源和患者的费用，减少了并发症的发生。

本组采用内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病取得了满意疗效，早期止血率达100%，无相关并发症发生。胃镜下钛夹止血术与外科手术结扎血管原理相同，是一种物理方法。有效止血的关键在于准确钳夹出血血管残端或出血血管的来源。胃镜下钛夹止血术对于该病所致上消化道出血具有极好的疗效，具有重复性好，易于操作、止血疗效确切。主要适用于直径2～3 mm的血管破裂出血、局灶性出血[8]；目前已成为该病首选治疗方法。本组患者治疗前后在出血情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们体会金属钛夹止血成功的关键在于：①充分的术前准备是成功的保证，②尽量冲洗干净术野、直视病灶，充分暴露病灶及毗邻关系，③止血时尽可能使金属钛夹与病灶部位接近90°角，④钳夹前使金属钛夹张开到最大角度，收紧钛夹时使病灶连同附近组织一并钳夹，防止钛夹过浅导致金属钛夹短期内脱落引起再出血。通常情况下止血夹在术后1～3周会自行脱落，未发现对胃肠道损伤[9]。

综上所述，内镜下钛夹置放术治疗Dieulafoy病可以达到近期或永久性止血，且有创伤小，重复性好、复发率低等优点，值得开展推广应用。若钛夹置放术困难病例，可转为双镜联合、血管介入等其他治疗手段。

1许鸣,梁彪,李子旭,等.金属钛夹与氩离子凝固术治疗上消化道Dieulafoy病出血的临床对比研究.中国医药指南,2011,9(23):33-34.

2程红,王辉.经内镜金属钛夹止血治疗上消化道Dieulafoy病.实用医药杂志,2012,29(9):784-785.

3易静,孙辉,刘琴,等.内镜下金属钛夹治疗上消化道Dieulafoy病的临床分析.中外医疗,2013,32(2):62-63.

4樊红,冯彦虎,张德奎,等.内镜下金属钛夹与注射肾上腺素治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效及安全性.临床荟萃,2013,28 (2):208-209.

5刘国伟,聂占国,雷婷,等.Dieulafoy病26例诊治分析.中国综合临床,2013,29(2):163-165.

6Haack A,Arag觔o GG,Novaes MR.Pathophysiology of cystic fibrosis and drugs used in associated digestive tract diseases.World J Gastroenterol,2013,19(46):8552-8561.

7贾爱国.胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究.临床和实验医学杂志,2013,12(13):1034-1035.

8Ahn DW,Lee SH,Park YS,et al.Hemostatic efficacy and clinical outcome of endoscopic treatment of Dieulafoy′s lesions:Comparison of endoscopic hemoclip placement and endoscopic band ligation.Gastrointest Endosc,2012,75(1):32-38.

9曾丽斌,张鸣青,李仙丽,等.金属钛夹在急诊治疗Dieulafoy病的护理.当代护士（学术版）,2013,(3中旬刊):18-19.

2014-09-24）

（本文编辑：白杨）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.024

563002贵州省遵义医学院第三附属医院消化内科