卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究*

李世军，岳庆雄，王苏平，潘晓芳，赵红玲，王琳，庞占琪，董赫，杨健，李亚文，马奔，孙喜琢

卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究*

李世军，岳庆雄，王苏平，潘晓芳，赵红玲，王琳，庞占琪，董赫，杨健，李亚文，马奔，孙喜琢

目的：评价卵圆孔未闭(PFO)封堵治疗的有效性、安全性及术后残余分流发生情况。

方法：对24例卵圆孔未闭患者进行封堵治疗[包括偏头痛15例，其中头颅电子计算机断层摄影术（CT）提示双侧皮层及皮层下多发小灶脑梗死3例，不明原因卒中9例，偏头痛合并卒中3例]。分别在术后即刻行经胸壁超声心动图右心声学造影联合经颅多普勒超声发泡试验（c-TCD）检查，在术后3天、1个月、3个月行经颅多普勒超声发泡试验及经胸壁超声心动图检查，在术后第6个月行经胸壁超声心动图右心声学造影联合经颅多普勒超声发泡试验及头颅电子CT检查。偏头痛患者在术前及术后1、3、6个月行头痛影响测定-6（HIT-6）评分。

结果：共21例成功封堵，3例不明原因卒中患者未能通过未闭的卵圆孔，放弃封堵治疗。封堵术后3天、1个月、3个月、6个月经颅多普勒超声发泡试验提示右向左残余分流分别为7例、4例、3例、3例。封堵术后经胸壁超声心动图右心声学造影检查提示残余分流少量、中量、大量封堵术后即刻分别为8例、1例、0例和6个月分别为1例、1例、1例。所有患者复查头颅电子CT无新发梗死病灶。21例中有15例出现偏头痛，其中14例患者封堵术后6个月偏头痛症状明显改善（P＜0.001）。所有封堵患者无卒中再发。

结论：介入封堵治疗卵圆孔未闭可预防卒中再发及改善偏头痛症状，但短期内仍有部分患者存在残余右向左分流，有待于进一步研究。

卵圆孔未闭；介入封堵治疗；多普勒发泡试验；经胸壁超声心动图右心声学造影；残余分流

Methods: A total of 24 PFO patients received transcatheter closure in our hospital were summarized including 15 patients with migraine, 9 with stroke, 3 with small infacts and 3 with migraine and stroke. The transthoracic echocardiography and contrast transcranial Doppler (c-TCD) were examined immediately after transcatheter closure and at 3 days, 1, 3 months after closure. The above examination with head CT were checked in all patients at 6 months after closure. HIT-6 score was measured before and at 1,3, 6 months safter closure in migraine patients.

Results: Successful transcatheter closure obtained in 21 patients and 3 stroke patients failed the closure. At 3 days, 1, 3, 6 months after closure, c-TCD indicated that the residual shunt occurred in 7, 4, 3, 3 cases; the small, moderate, large amount of residual shunt at immediately after closure occurred in 8, 1, 0 cases, and at 6 months after closure occurred in 1, 1, 1 cases respectively. Head CT showed that no patients had new ischemia lesion and no stroke after the closure. There were 15/21 patients suffered from migraine and 14/15 had obviously improved symptoms at 6 months after closure, P＜0.001.

Conclusion: Transcatheter closure may prevent stroke recurrence and improve the migraine symptoms in PFO patients, while short-term residual shunt occurred in some patients which needs further investigation.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:448.)

不明原因卒中及（或）偏头痛与卵圆孔未闭之间存在着密切相关性，封堵卵圆孔未闭能缓解偏头痛症状及减少卒中再发[1]。新近研究表明卒中患者封堵治疗与药物治疗具有相当的结果，但研究中并未提及封堵术后残余分流的发生情况[2，3]，而封堵治疗卵圆孔未闭后残余分流可能会影响远期效果，右心声学造影在判断是否残余右向左分流具有明显优势[4]。本研究观察卵圆孔未闭封堵治疗的安全性、有效性，同时通过经颅多普勒超声发泡试验联合经胸壁超声心动图右心声学造影对封堵治疗后患者进行随访，观察封堵术后残余分流发生情况。

1 资料和方法

研究对象：入选2010-12至2012-12大连医科大学附属大连市中心医院收治的24例卵圆孔未闭患者,男性6例，女性18例，平均年龄（42.7±4.1）岁（24～73岁）。偏头痛15例，其中3例无急性脑梗死病史，头颅电子计算机断层摄影术（CT）提示双侧皮层及（或）皮层下多发小灶脑梗死；急性不明原因卒中9例；急性不明原因卒中同时合并偏头痛3例。9例不明原因卒中患者在常规检查基础上均行24小时动态心电图、经胸壁超声心动图、颈动脉超声、常规经颅多普勒超声、经颅多普勒超声发泡试验、食道超声心动图、头颈部CT血管造影及双下肢深静脉超声检查。偏头痛患者均行经颅多普勒超声发泡试验、食道超声心动图、头颅电子CT检查及头痛影响测定-6评分[5]。

方法：卵圆孔未闭介入封堵治疗通过股静脉穿刺后将导丝及右心导管送至上腔静脉，回撤右心导管至左心房影下缘上1个椎体高度水平，此时导管尖端出现“跳跃”或“变线”，固定右心导管，送导丝于左心房及左上肺静脉，沿导丝送右心导管于左上肺静脉，静脉给予肝素100 U/kg。更换加硬导丝后，沿导丝将输送长鞘经未闭卵圆孔到左心房，送卵圆孔未闭封堵器进行封堵治疗。封堵后通过经胸壁超声心动图判断封堵器位置及是否影响心脏瓣膜功能，通过经颅多普勒超声发泡试验及经胸壁超声心动图右心声学造影观察残余分流情况。若术中发现残余分流量较大，则更换封堵器重新封堵后再次评价。急性卒中患者在急性期（3个月）后进行封堵治疗。选用器材为北京华医圣杰科技有限公司生产的输送长鞘及封堵器。卵圆孔未闭封堵器分4种类型：①18 mm对称性双盘；②左心房盘18 mm，右心房盘25 mm；③左心房盘25 mm，右心房盘35 mm；④30 mm对称性双盘[6]。入选病例中卵圆孔未闭直径＜4 mm用25 mm双盘封堵器，卵圆孔未闭直径＞4 mm用35 mm双盘封堵器或30 mm对称性双盘。继发隔与原发隔重叠＜4 mm且卵圆孔未闭直径＜4 mm的患者选用8 mm房间隔缺损封堵器。术后口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 3个月，阿司匹林100 mg/d持续口服至12个月。

经颅多普勒超声发泡试验及阳性标准：采用深圳市德力凯电子有限公司EMS-9E型经颅多普勒超声检测仪，探头频率为2MHz，监测单侧大脑中动脉，监测深度为50～60 mm。将1 ml空气与9 ml盐水充分混合为激活盐水，以弹丸式（2～3 s内）经肘静脉注射，推注激活盐水10 s内观察大脑中动脉微气泡信号数量。若静息状态未检测到微气泡信号，则在Valsalva动作后再次静脉注射（静注）激活盐水监测。经颅多普勒超声发泡试验检测阳性标准[7]：10 s出现微气泡信号定义为阳性，根据微气泡信号数量进行分级：I级：无微气泡信号；II级：1～10个微气泡信号；III 级：大于10个微气泡信号但未形成雨帘；Ⅳ级：形成雨帘。

经胸心脏超声心动图右心声学造影方法及阳性标准：采用PHILIPS-iu22型彩色多普勒超声显像仪，探头频率1～5 MHz，取标准心尖四腔心切面。静注激活盐水后，右心系统充满微气泡信号后3个心动周期内左心房内出现微气泡数量。经胸壁超声心动图右心声学造影阳性标准[8]：右心系统充满微气泡信号后3个心动周期内观察到左心系统出现微气泡信号定义为阳性，以心脏超声一帧图像上观察到左心房微气泡信号数量界定分流量：＜10个微气泡信号为少量分流；10～20个微气泡信号为中等量分流；＞20个微气泡信号为大量分流。（注：右心系统充满微气泡信号后3个心动周期以上在左心房出现微气泡信号则考虑肺动静脉瘘）。

经颅多普勒超声发泡试验联合经胸壁超声心动图

右心声学造影：将经颅多普勒超声探头放置在单侧大脑中动脉，同时将经胸壁超声心动图探头放置在心尖部，取标准心尖四腔心切面，静注激活盐水后同时观察：①静注激活盐水后10 s内大脑中动脉微气泡信号数目；②右心系统充满微气泡信号后3个心动周期内左心房微气泡信号数目。阳性标准同上。

随访：术后3天及1、3个月行经颅多普勒超声发泡试验及经胸壁超声心动图右心声学造影检查，在术后6个月行经胸壁超声心动图右心声学造影联合经颅多普勒超声发泡试验及头颅电子CT检查。对偏头痛患者在术前及术后1、3、6个月行头痛影响测定-6评分。

统计学分析：所有数据均以均数±标准误表示，应用SPSS13.0软件进行统计学分析，各分组组间差异采用方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学显著性意义。

2 结果

一般结果：15例偏头痛患者封堵前头痛影响测定-6评分（66.8±4.3）分。24小时动态心电图、经胸壁超声心动图、颈动脉超声、常规经颅多普勒超声、头颈部CT血管造影及双下肢深静脉超声检查未见异常。食道超声心动图提示卵圆孔未闭直径1～3 mm，7例合并房间隔膨出瘤。

介入封堵治疗结果：24例卵圆孔未闭患者，21例患者成功封堵治疗，其中19例选用卵圆孔未闭封堵器（18/25 mm 17例，18/18 mm 1例，30/30 mm 1例），2例选用房间隔缺损封堵器（均为8 mm）；3例（均为不明原因卒中患者）未能通过卵圆孔未闭，放弃封堵治疗，其中1例术中发生少量心包积液。成功封堵21例在封堵即刻行经颅多普勒超声发泡试验联合经胸壁超声心动图右心声学造影检查，12例无残余分流（其中6例释放封堵器前存在极少量分流，封堵器释放后分流消失）；9例术中释放封堵器前后均残存少量分流。其中2例封堵后释放封堵器前（选用8 mm房间隔缺损封堵器、30/30 mm卵圆孔未闭封堵器）存在大量右向左分流，更换为18/25 mm卵圆孔未闭封堵器后1例分流消失，1例分流明显减少。

随访结果（21例成功患者）：图1为经颅多普勒超声发泡试验结果，由表1可见，封堵术后3天、1个月、3个月、6个月经颅多普勒超声发泡试验提示有残余分流分别为7例、4例、3例、3例。图2为胸壁超声心动图右心声学造影结果，由表2可见，经胸壁超声心动图右心声学造影检查提示有残余分流少量、中量、大量封堵术后即刻分别为8例、1例、0例和封堵术后6个月分别为1例、1例、1例。所有患者复查头颅电子CT无新发梗死病灶。

图1 经颅多普勒超声发泡试验结果

图2 经胸壁超声心动图右心声学造影结果

表1 21例患者封堵术前后经颅多普勒超声发泡试验结果（例）

表2 21例患者封堵即刻及封堵术后6个月经胸壁超声心动图右心声学造影结果（例）

3例未能成功封堵的治疗患者在出院后1个月行经胸壁超声心动图右心声学造影联合经颅多普勒超声发泡试验检查，2例未发现明显分流，1例存在少量右向左分流（经颅多普勒超声发泡试验 II级、经胸壁超声心动图右心声学造影为少量）。分析可能与本身缺损小有关，一旦外界存在压力时分流就会明显。

偏头痛患者头痛影响测定-6评分结果：21例患者中有15例出现偏头痛，其中14例患者在术后1个月偏头痛症状明显改善[头痛影响测定-6评分：术后1个月（50.9±6.6）分，与术前（66.6±4.5）分相比，差异有统计学意义（P＜0.001）]，术后3个月偏头痛症状进一步好转[（42.6±8.16）分，与术后1个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）]，术后6个月[（40.3±8.1）分与术后3个月比较差异无统计学意义（P＞0.05，图3）]，1例无改善（术前即刻61分，术后6个月66分）。所有封堵患者无卒中再发。

图3 封堵治疗前后头痛影响测定-6（HIT-6） 评分比较结果

3 讨论

不明原因卒中及偏头痛患者合并卵圆孔未闭比例较高，55岁以下不明原因卒中患者中有50%合并卵圆孔未闭，而卵圆孔未闭患者中偏头痛患病率为36%。动物实验证实聚苯乙烯和胆固醇结晶栓子可通过卵圆孔未闭右向左分流，通过卵圆孔未闭的反常栓塞引起皮层传播抑制和低灌注，可导致偏头痛和隐源性脑梗死，提示偏头痛及脑缺血与卵圆孔未闭之间存在一定相关性[9]。

先前的研究提示介入封堵治疗卵圆孔未闭可明显减少卵圆孔未闭相关卒中再发及减少或治愈偏头痛发作[10]。然而新近文献发现卵圆孔未闭介入封堵治疗在预防卒中再发方面并不优于药物治疗[2,3]。本研究结果提示封堵治疗后随访6个月，66.7%患者偏头痛症状消失，26.7%患者偏头痛症状明显改善，总的有效性为93.3%，提示卵圆孔未闭封堵对偏头痛患者治疗明显获益。卒中患者虽然随访时间较短（6个月），本研究所有患者复查头颅电子CT无新发梗死病灶，且封堵治疗后合并偏头痛患者头痛症状明显缓解，并且提示封堵治疗对减少卒中患者的偏头痛可能有意义。

卵圆孔未闭介入封堵治疗后存在残余分流是普遍现象，应用目前的器械和方法介入封堵治疗卵圆孔未闭，术后存在右向左残余分流似乎是不可避免的。最近一项意大利的研究显示封堵治疗术后6个月、12个月，残余分流分别为19.5% （78例/401例）及18.2%（36例/198例），但1年后大量残余分流发生率低于3%[11]。本研究也发现部分患者在封堵术后存在残余分流现象，术后6个月存在残余分流率为14.29%（3例/21例），大量残余分流率为4.76%（1例/21例）。

封堵术中及时识别残余分流并避免术后大量残余分流可能对远期结果更为重要。我们对21例患者采用术中经颅多普勒超声发泡试验联合经胸壁超声心动图右心声学造影检查，发现2例封堵后释放封堵器前存在大量右向左分流，更换封堵器后1例分流消失，1例分流明显减少，随访发现此2例患者未发生大量残余分流，分析原因可能是由于卵圆孔未闭是原发隔与继发隔相互重叠而形成的“管道性”解剖结构，封堵后封堵器顺应性改变致使左心房伞更接近主动脉侧，30/30 mm卵圆孔未闭封堵器因伞面较大，导致左右心房伞夹抱在主动脉根部，而卵圆孔未闭封堵器与房间隔缺损封堵器设计不同，卵圆孔未闭封堵器夹抱后会在左右伞间出现空隙，引起封堵不完全，形成残余分流。而4例较早封堵治疗未进行术中联合评价患者中，有1例术后一直存

在大量残余分流。认为术中超声声学造影检查可能对减少封堵术后残余分流具有一定的指导意义。

卵圆孔未闭封堵治疗后虽然存在残余分流，但偏头痛临床症状却明显改善[12]。在我们的研究中也发现1例患者在封堵治疗后1个月大量残余分流存在，但偏头痛症状却明显改善，而1例封堵术后一直无残余分流患者偏头痛症状并未任何改变，前者考虑可能封堵治疗即使未完全关闭卵圆孔，但仍减少了右向左分流，后者可能卵圆孔未闭并不是偏头痛的病因，两者互为独立。

综上所述，介入封堵治疗卵圆孔未闭可明显治愈及（或）缓解患者的偏头痛症状，并可减少卒中再发；经颅多普勒超声发泡试验及经胸壁超声心动图声学造影能更精确评价封堵术后是否真正意义的完全达到阻断心房水平分流，其对术中判定是否更换封堵器及术后的随访具有重要意义。

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Transcatheter Closure and its Short-term Follow-up Study in Patients With Patent Foramen Ovale

LI Shi-jun, YUE Qing-xiong, WANG Su-ping, PAN Xiao-fang, ZHAO Hong-ling, WANG Lin, PANG Zhan-qi, DONG He, YANG Jian, LI Ya-wen, MA Ben, SUN Xi-zhuo.
Department of Cardiology, Dalian Municipal Central Hospital Aff i liated to Dalian Medical University, Dalian (116033), Liaoning, China

Objective: To evaluatethe eff i cacy, safety and residual shunt of transcatheter closure in patients with patent foramen ovale (PFO).

Patent foramen ovale; Transcatheter closure; Doppler foaming experiment; Contrast trans thoracic echocardiography; Residual shunt

2013-08-12）

（编辑：梅平）

大连市领军人才支持项目（2012）

116033 辽宁省大连市，大连医科大学附属大连市中心医院 心脏电生理科

李世军 主任医师 博士 心脏电生理科主任 主要从事心脏起搏与心脏电生理及先天性心脏病介入治疗研究 Email:lshijun@126.com通讯作者：孙喜琢 Email: xizhuomd@163.com

R541

A

1000-3614（2014）06-0448-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.014