冠状动脉计算机断层摄影术成像意外检出心外病变分析

2014-03-03徐俊青卢晓娟司富雨余红贾崇富

中国循环杂志 2014年6期

徐俊青，卢晓娟，司富雨，余红，贾崇富

徐俊青，卢晓娟，司富雨，余红，贾崇富

编者按本文作者做了有意义的工作，将冠状动脉计算机断层摄影术成像（CCTA）扫描后重建扫描视野由25 cm扩大为35 cm，对相应肺、纵隔、胸廓和上腹等进行评价，提高了心外病变的意外检出率。该研究给我们以启示：①CCTA诊断医生应该仔细认真，除冠状动脉及心脏外，应该对影像范围之内组织器官进行全面诊断，做到心—肺—纵隔并重；②关于CCTA扫描后是否必须选择扩大扫描视野=35 cm重建，扩大诊断范围，国内外指南及专家共识都未提及，建议专业学会或专家进一步研究并公示，以指导临床工作；③先进的计算机断层摄影术设备，对不同目的检查，选择不同扫描序列及重建方法。因此，首诊医生的第一诊断（印象）是选择检查方法的依据，如何避免患者治疗前诊断少走弯路，医生首诊检查申请尤为重要。所以临床医生了解一些诊断检查知识是必要的。

目的：量化冠状动脉计算机断层摄影术成像（CCTA）心外病变的意外检出，并探讨其临床价值,提高对此类病变的认识。

方法：2011-06至2013-03临床怀疑冠心病并接受CCTA检查的1 169例患者，入选患者共1 030例，其中住院患者589例，门诊患者441例；年龄≥60岁患者549例，＜60岁481例。由三名医师在扩大扫描视野的图像采用相应窗宽和窗位对肺、纵隔、胸廓和上腹部等病变进行评价并记录病变检出结果。同时根据心外病变的临床意义进行评分：有意义病变组，包括1分为严重病变，需要立即采取治疗措施；2分为病变有临床及预后相关性，要求临床重视，需要随访和进一步检查明确诊断的病变。无意义病变组，包括3分为轻微病变，不需要随访和进一步检查。

结果：1 030例患者中意外检出心外病变197例（19.1%），共224处，其中27例（2.6%）患者有2处病变。90/1 030例（8.7%）患者共106处有意义病变。其中肺癌意外检出3例（0.3%），肺动脉栓塞意外检出8例（0.8%）。107例患者共118处无意义病变。住院患者检出114/589例（19.4%），门诊患者检出83/441例（18.8%），差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄＜60岁的患者心外病变检出76/481例（15.8%），年龄≥60岁的患者心外病变检出121/549例（22.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：不增加额外有效辐射剂量的情况下，在扩大扫描视野的CCTA上心外病变检出率为19.1%,其中有意义病变检出率为8.7%。每一位影像诊断医师都应常规利用CCTA评价是否存在心外病变。

心外病变；冠状动脉；体层摄影术，X线计算机

Methods: A total of 1169 suspected CAD patients received CCTA in our hospital from 2011-06 to 2013-03 and 1030 patients were enrolled in this study. There were 589 in-patients, 441 out-patients and 549 patients≥ 60 years of age,

481 patients ＜ 60 years of age. 3 physicians evaluated the incidental ECFs in the full fi eld of view (FOV) in different window level and window width for lung, mediastinum, thorax and upper abdominal areas. Clinical relevance of ECFs were classif i ed by corresponding scores. Score 1, the patients with severe lesion need immediate treatment, score 2, the lesion with clinical and prognostic signif i cance and score 3, the fi nding without clinical signif i cance.

Results: There were 197/1030 (19.1%) patients having 224 ECFs and 27 (2.6%) patients having 2 ECFs; 90/1030 (8.7%) patients having 106 signif i cant lesions including 3 (0.3%) of lung cancer and 8 (0.8%) of pulmonary embolism; 107 patients with 118 lesions without signif i cance. ECFs were found in 114/589 (19.4%) in-patients and in 83/441 (18.8%) out-patients, P＞0.05; 76/481 (15.8%) of patients ＜ 60 years of age and 121/549 (22.0%) of patients ≥60 years, P＜0.05.

Conclusion: Unexpected ECFs detection rate was 19.1% in patients undergoing CCTA without further radiation exposure by reconstruction with the full FOV setting, and 8.7% of ECFs had clinical signif i cance. Radiologists should routinely analyze the extra-cardiac organs in CCTA.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:416.)

随着计算机断层摄影术的发展，冠状动脉计算机断层摄影术成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）已广泛应用于临床作为筛查冠心病的常用检查技术之一[1,2]。常规CCTA的扫描视野（field of view，FOV）是以心脏为中心，仅能显示扫描层面内部分心外组织，但经扩大扫描视野重建可显示扫描层面内的全部心外组织。本研究的目的是观察和分析CCTA图像上意外检出的心外病变并初步探讨其临床意义，以期能引起同道和临床医师的重视。

1 资料和方法

一般资料: 2011-06至2013-03期间我院临床怀疑冠心病并行CCTA检查的患者1 169例，排除临床怀疑或确诊的心外病变和不能满足诊断的图像，共1 030例患者纳入研究，其中男565例，女465例，年龄为42～84岁，平均（62.6±10.3）岁。住院患者589例（65.0±9.8）岁，门诊患者441例（57.0±11.4）岁。年龄＜60岁的患者481例，年龄≥60岁的患者549例。

检查方法：使用64排双源计算机断层扫描仪(Somatom Definition，德国Siemens公司)行冠状动脉成像检查。扫描模式为前瞻性心电触发或回顾性心电门控序列。扫描范围：气管隆突下1 cm至心脏膈面下2 cm。准直宽度：2×32×0.6 mm，机架转速：0.33 s /r，重建层厚0.6 mm；扫描视野=25 cm，120 kv，400 mAs。使用高压注射器经肘前静脉行非离子型碘对比剂（碘海醇300 mg/ml，扬子江药业）三期注射，第一时相注射对比剂55 ml，流速5.5 ml/s；第二时相注射对比剂35 ml，流速4.0 ml/s；第三时相注射生理盐水30 ml，流速4.0 ml/s。应用对比剂示踪法，在升主动脉层面选择感兴趣区（region of interest，ROI），当ROI值达到设定的100 HU时，延迟5 s自动触发扫描。扫描过程中，嘱患者深吸气后屏气。所有患者心率均＜70次/分，心率≥70次/分者口服阿替洛尔25～50 mg，控制心率＜70次/分。

图像重建与分析：扫描完成后选择伪影最小的最佳时相扩大扫描视野（扫描视野=35 cm，包括扫描层面内所有组织）重建，图像上传至Siemens工作站，由三名经验丰富的心血管影像医师采用相应窗宽和窗位对肺、纵隔、胸廓和上腹部等病变进行评价，并记录意外检出的心外病变。根据心外病变的临床意义进行评分：1分为严重病变，需要立即采取治疗措施（如主动脉夹层、肺动脉栓塞和恶性肿瘤等）；2分为病变有临床及预后相关性，要求临床重视，需要随访和进一步检查明确诊断的病变（不需要紧急处理，如胸腔积液、肺部炎症和非钙化结节等）；3分为轻微病变，不需要随访和进一步检查（如肺部陈旧性病灶、肺大泡和肺气肿等）；4分为不相关病变（如主动脉粥样硬化、椎体退行性变和正常变异等），不纳入统计只需要告知患者。1分和2分为有意义病变组（n=90），包括非钙化的肺结节、占位、肺栓塞、肺部炎性病变、升主动脉扩张（直径＞5 cm）、肝内直径＞5 cm的肝囊肿及多发肝囊肿、肝内异常密度影等。3分为无意义病变组（n=107），包括肺大泡、肺陈旧病灶（如钙化灶和条索瘢痕）、胸膜增厚及钙化、肝内直径＜5 cm的肝囊肿等[3]。

统计学分析：采用统计学软件SPSS17.0完成，计量资料用均数±标准差表示。比较两组资料心外病变意外检出率差异采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1 030例患者中意外检出心外病变197例(19.1%)，共224处，其中27例(2.6%)患者有2处心外病变，见表1。有意义病变组患者共90例(8.7%)，共106处病变；无意义病变组患者107例(10.4%)，共118处病变。住院患者心外病变检出114/589例(19.4%)，门诊患者检出83/441例（18.8%），差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄＜60岁的患者心外病变检出76/481例(15.8%)，年龄≥60岁的患者心外病变检出121/549例(22.1%)，差异有统计学意义（P＜0.05）。

有意义病变组90例患者随访79例，随访时间0～18个月。其中71例患者保守治疗和进一步影像检查，8例患者接受手术治疗。手术治疗的8例患者中5例患者为升主动脉瘤；3例手术证实为恶性病变，其中1例患者为胃窦癌术后肺内转移；1例患者肺门肿物，病理证实为中—高分化肺鳞癌；1例患者右肺中叶发育不全并发右肺中叶肿物，病理证实为腺癌。图1～6

表1 197例意外检出心外病变（处）及随访

图1～6 意外检出心外病变的计算机断层摄影术征象

3 讨论

近年来，随着计算机技术的飞速发展，CCTA越来越广泛地应用于冠心病的筛查和诊断。常规CCTA扫描范围是气管隆突下1 cm至心脏膈面下2 cm，相应范围内所有胸部和上腹部组织器官均可显示。因此在CCTA图像的评价过程中，除评价心脏病变外，应同时注意相应扫描范围内的心外病变，尤其是有临床意义的病变。有文献报道，在CCTA图像的评价过程中，意外检出心脏以外病变约为8%～77%[4-6]，其中有临床意义的病变如恶性占位和肺炎等，约占3%～39%[7]。所以，在无临床症状提示心外病变的情况下，利用CCTA图像意外检出心外病变，不仅提高了心外病变的早期检出率，而且对临床诊断、鉴别诊断和治疗方案的选择具有至关重要的作用。

常规CCTA检查的扫描视野是以心脏为中心，因此部分心外组织不能显示。但通过扩大扫描视野重建的图像即可显示包括扫描层面内所有胸部和上腹部组织，且无需增加额外有效辐射剂量[8，9]。有文献报道[10，11]，不同的扫描视野对图像的质量和病变的诊断影响无显著差异。Aglan 等[12]对心脏扫描视野和胸部扫描视野各个部位病变检出率进行比较，其中肺部病变的检出率存在显著差异，扩大扫描视野后病变检出率由7%增加至22.3%。本研究在扩大扫描视野后对1 030例患者进行心外疾病的评价，意外检出心外病变患者共197例，检出率

为19.1%，其中有2处病变的患者共27例。有意义病变的患者共90例，检出率为8.7%。Bendix等[13]对1 383例行CCTA检查的患者采用扩大扫描视野评价心外病变，其中意外检出心外病变患者393例（28%），病变共481处，103例（7.3%）为有意义病变，其中9例（0.7%）有两处以上的病变。本研究总的意外心外病变检出率低于Bendix等的报道，但有意义病变检出率略高于Bendix等的报道，可能是由于入选对象不同所致。

常规CCTA是以评价冠状动脉病变为主要目的，采用双期对比剂注射法，与单期对比剂注射法比较，在无需增加对比剂用量的情况下，充分显示冠状动脉细小末端血管，且能增加右心系统心肌和心腔的对比度，显示肺动脉。本研究1 030例患者右心系统心肌和心腔的对比分明，肺动脉及其段、亚段动脉分支成像清楚，均符合诊断要求。共检出肺动脉病变12例（1.2%），其中8例（0.8%）肺栓塞中1例伴发肺动脉扩张，1例肺动脉瘤，2例肺动脉细小。贾崇富等[14]采用16排螺旋计算机断层摄影术对临床怀疑冠心病6 231例患者行CCTA检查，意外检出肺栓塞率为0.6%，略低于本研究的检出率，其原因可能是16排螺旋计算机断层摄影术的时间和空间分辨率低于本研究的机型所致。同时本研究也提示，对于胸疼患者，临床医生在考虑冠心病的同时，应注意鉴别有无漏、误诊的临床不典型的肺栓塞和主动脉夹层等，避免患者治疗前走弯路，延误患者诊治。

一般认为，高龄是各系统病变发生的重要原因之一。本组研究中年龄≥60岁的心外病变意外检出率为22.1%，明显高于年龄＜60岁15.8%的检出率。Chia等[15]对1 061例患者行CCTA检查，意外心外病变患者组的平均年龄为（62±5）岁，明显高于无意外心外病变患者组的平均年龄（55±8）岁。本研究同时比较了住院患者和门诊患者在CCTA图像上对心外病变的检出率，其中住院患者心外病变检出率为19.4%，门诊患者检出率为18.8%，两组患者心外病变检出率无明显差异（P＞0.05），其原因可能与相对小的样本量有关。

本文存在一些不足：①样本量小，且非多中心研究，仍需进一步大样本和多中心研究；②采用固定的管电压和管电流行CCTA检查，增加了患者有效辐射剂量，有待今后进一步研究降低有效辐射剂量。

总之，CCTA对心外病变的意外检出率为19.1%，且其中有意义病变意外检出率8.7%。扩大扫描视野重建的CCTA图像可显示扫描范围内所有的心外组织，且无需增加额外的辐射剂量，对心外病变的早期诊断和及时治疗有重要的临床意义。每一位影像诊断医师都应常规利用CCTA图像评价是否存在心外病变。

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Analysis of Extra-cardiac Findings by Coronary Computed Tomography Angiography in Patients With Suspected Coronary Artery Disease

XU Jun-qing, LU Xiao-juan, SI Fu-yu, YU Hong, JIA Chong-fu.
Department of Radiology, Yankuang Group General Hospital, Zoucheng (273500), Shandong, China

Objective: To quantitatively study the incidental extra-cardiac fi ndings (ECFs) by coronary computed tomography angiography (CCTA) in patients with suspected coronary artery disease (CAD) in order to better recognize those lesions in clinical practice.

Extra-cardiac fi nding; Coronary artery; Tomography, X-ray computed

2013-11-28)

（编辑：漆利萍）

273500 山东省邹城市，兖矿集团总医院放射科（徐俊青、司富雨、余红）；辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院心脏CT检查科（卢晓娟、贾崇富）

徐俊青主治医师学士主要从事心血管影像工作 Email：xu96r2000@126.com 通讯作者：贾崇富 Email：wzx1128@163.com

R541

1000-3614（2014）06-0416-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.006