新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征的危险因素分析

陈海华

[摘要] 目的 分析新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征（PNAC）的危险因素，为临床提供理论依据。 方法 选择2010年5月～2013年4月本院收治的150例接受肠外营养治疗>15 d的新生儿作为研究对象，根据是否发生胆汁淤积综合征分为病例组与对照组，其中病例组78例，对照组72例，总结所有研究对象的临床基本资料，比较胃肠外营养持续时间、禁食时间、体重增长、新生儿胎龄等一般资料，分析危险因素。 结果 病例组的胃肠外营养持续时间、禁食时间较对照组长，氨基酸及脂肪乳提供热量比率高于对照组，每天总热量低于对照组。多因素分析结果显示，胃肠外营养持续时间、禁食时间、新生儿体重较低、氨基酸脂肪乳热量比率高是发生新生儿PNAC的危险因素。 结论 新生儿PNAC与新生儿体重、禁食时长、胃肠外营养持续时间、氨基酸及脂肪乳热量比率有关，应从相关危险因素着手降低胆汁淤积综合征的发病率。

[关键词] 新生儿；胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征；危险因素；肠外营养；多因素分析

[中图分类号] R722.17 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0022-03

随着新生儿医学多元化的发展与提高，新生儿肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持成为提高新生儿生存率、降低死亡率的有效临床途径。该方法是当新生儿胃肠道耐受性较差时通过静脉输入机体每日所需营养物质，为新生儿提供基本的营养，满足其生长、发育，尤其针对早产儿、低出生体重儿，在很大程度上提高了生存质量。由此引发的胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）成为临床关注的焦点，胆汁淤积综合征可谓新生儿PN的主要并发症，其发病率较高，在1971年Paten等[1]报道的PN相关并发症中，87%为胆汁淤积综合征，而发病原因与出生体重、孕期、基础疾病及机体功能状态、营养液成分具有较大关系。相关报道显示[2]，不同胎龄新生儿的发病率具有极大差异。本研究统计分析本院接受PN的150例新生儿的临床资料，对比其基本资料的差异，分析其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年5月～2013年4月收治的150例接受PN治疗>15 d的新生儿作为研究对象，回顾性分析所有研究对象的临床资料。所有患儿均在新生儿监护室接受PN支持治疗。男89例，女61例，胎龄（34.5±1.0）周，出生时体重（1.78±1.69） kg。开始PN治疗日龄为（3.0±1.2） d，平均持续时间（15.2±3.5） d。PNAC的诊断标准：应用PN后结合胆红素>25.7 μmol/L，或结合胆红素占总胆红素50%以上，有白色粪便，出现明显高胆红素血症。PN支持期间发生感染88例，感染性肺炎患儿65例，合并有败血症12例。排除本身因肠道原因引发的外科疾病、其他感染引起的黄疸、外科手术史新生儿。所有接受PN的新生儿中，14～21 d者96例，22～28 d者35例，>28 d者19例。

根据是否发生胆汁淤积综合征分为病例组（n=78）与对照组（n=72）。病例组中男45例，女33例，平均出生体重（1.62±1.40） kg，胎龄（31.2±2.0）周。对照组中男44例，女28例，平均出生体重（1.93±1.50） kg，胎龄（34.2±0.5）周。两组患儿的出生体重、胎龄、性别等基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

总结所有研究对象的临床基本资料，比较PN持续时间、禁食时间、体重增长、新生儿胎龄、PN开始日龄、PN液的组成（氨基酸与脂肪乳比例）、总热量，分析危险因素。

PN方案：采取全合一配方，包含20%中长链脂肪乳、小儿复方氨基酸、葡萄糖、电解质水溶维生素和脂溶维生素。氨基酸脂肪乳每日剂量为0.5～1.0 g/（kg·d），每日增加剂量≤3 g/（kg·d），葡萄糖初始剂量为3～4 g/（kg·d）。据患儿耐受情况每日增加剂量≤2 g/（kg·d）。糖和脂肪的配比控制在3∶1、热氮比为160∶1，葡萄糖提供总热量≥50%。所有营养液提供的非蛋白热量为86～210 J/（kg·d）。营养液的输注：20～24 h由微量输液泵持续输入。视情况许可，给予患儿微量肠内喂养。

对所有接受PN的胎儿每周监测肝肾功能、电解质、血脂、血常规，每日清晨检测空腹体重，记录出入量，及时发现不耐受患儿并予以调整方案。根据喂养耐受情况尽早开始肠道内喂养。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较

病例组的PN持续时间、禁食时间较对照组长，氨基酸及脂肪乳提供热量比率高于对照组，每天总热量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床资料的比较（x±s）

对照组比较，*P<0.05

2.2 PNAC的危险因素分析 .

多因素分析结果显示，PN持续时间、禁食时间、新生儿体重较低、氨基酸脂肪乳热量比率高是发生新生儿PNAC的危险因素（表2）。

表2 PNAC的危险因素分析

3 讨论

新生儿胃肠道外营养多适用于发育不成熟、严重胃肠道畸形、顽固性腹泻、极低出生体重儿，特别是有呼吸衰竭等并发症的患儿，不能耐受胃肠道喂养者[3]，静脉营养配合胃肠道喂养可以刺激胃肠道激素释放，加速胃肠代谢及肠道功能成熟。随着PN的日益广泛应用，并发症逐渐增多，其并发症包括败血症、代谢不平衡、血栓栓塞和胆汁淤积，PNAC是目前新生儿、儿童长期PN的常见并发症[4]。

PNAC的发病原因尚不清楚，相关研究显示，可能于早产、低出生体重、PN持续时间、感染、腹部手术、窒息、热量供给量等有关[5]。本研究结果显示，PN持续时间、禁食时间、新生儿体重较低、氨基酸脂肪乳热量比率高是发生新生儿PNAC的危险因素。

PN持续时间是PNAC发生的相关因素，因为PN患儿经口喂养并不耐受，缺乏有效肠道刺激，肝胆系统胆汁排出减少，造成胆盐池枯萎，胆汁流动不畅容易导致PNCA发生，同时PN的长期使用会造成新生儿胃肠道刺激降低，胆囊收缩功能下降[6]。胃肠道激素水平的降低会造成肠淤积，细菌过度生长使肝细胞受损从而引发胆汁淤积[7]。

禁食时间的长短是影响胃肠功能的重要因素，缺乏食物刺激肠道功能会减退，PN可减少肠黏膜上SIgA的数量，加速小肠细菌过度生长[5]，导致肠内细菌量增加，鹅脱氧胆酸可转化为肝脏毒性较大的石胆酸，引发胆汁淤积。

三大营养中氨基酸及脂肪乳的热量比例是胆汁淤积的危险因素之一[8]，高剂量氨基酸会造成新生儿胆汁淤积，其原因是新生儿体内氨基酸代谢酶类相对不足，肾脏排泄氮的能力不足，在静脉摄入的部分氨基酸并未在肠道和肝脏充分吸收，造成氨基酸过量聚集，引起高蛋氨酸血症导致PNAC。此外过多的脂肪乳剂也会导致肝脏脂肪变性，造成肝损伤[9]。长链脂肪酸代谢过程中需要肉毒碱的参与，可造成机体的免疫抑制，导致血脂异常[10-12]，且由于长链脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝脏中聚集增加肝脏脂肪堆积引起PNAC。

新生儿体重低也是造成PNAC的原因，由于胎龄短的胎儿本身器官发育不完善，免疫功能和肠道屏障功能建立未完善，容易导致PNAC的发生。

综上所述，虽然PN是保证早产儿、低体重出生儿存活率的有效途径，但其相关并发症发病率较高，需要在临床中注意其发病危险因素，降低PNAC的发病率，使PN的应用更加安全、规范。

[参考文献]

[1] Paten JA，Tilburey GE，Molloy EA.et al.Utility of an optically-based，micromechanical system for printing collagen fibers[J].Biomaterials，2013，34（11）：2577-2587.

[2] 蔡威，汤庆娅，于黎华，等.肠外营养在新生儿短肠综合征治疗中的作用[J].中华小儿外科杂志，2003，24（3）：227-229.

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[5] 杨蕾.妊娠期胆汁淤积综合征与新生儿呼吸窘迫综合征相关性的研究进展[J].四川医学，2010，31（11）：1709-1710.

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[7] 祝华平，夏世文.还原型谷胱甘肽预防极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁瘀积[A]//全国第九届新生儿学术会议论文集[C].西安，2010：258-260.

[8] 胡艳萍.早产儿胃肠营养相关性胆汗淤积的临床研究[D].沈阳：中国医科大学.

[9] 张澜，曹云.新生儿胃肠外营养相关性肝胆并发症研究进展[J].国外医学（儿科学分册），2005，32（3）：185-187.

[10] 孙云霞，农绍汉，何少茹，等.新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积危险因素的多元性分析[J].实用医学杂志，2003， 19（7）：709-711.

[11] 王瑾，张蓉，安宁，等.新生儿胆汁淤积的临床特征和病因分析[J].中华医学杂志，2012，92（18）：22-23.

[12] 林泽鹏，赵少岚，陈创鑫.微量肠内喂养预防早产极（超）低体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积[J].中国现代医生，2013，

PNAC的发病原因尚不清楚，相关研究显示，可能于早产、低出生体重、PN持续时间、感染、腹部手术、窒息、热量供给量等有关[5]。本研究结果显示，PN持续时间、禁食时间、新生儿体重较低、氨基酸脂肪乳热量比率高是发生新生儿PNAC的危险因素。

PN持续时间是PNAC发生的相关因素，因为PN患儿经口喂养并不耐受，缺乏有效肠道刺激，肝胆系统胆汁排出减少，造成胆盐池枯萎，胆汁流动不畅容易导致PNCA发生，同时PN的长期使用会造成新生儿胃肠道刺激降低，胆囊收缩功能下降[6]。胃肠道激素水平的降低会造成肠淤积，细菌过度生长使肝细胞受损从而引发胆汁淤积[7]。

禁食时间的长短是影响胃肠功能的重要因素，缺乏食物刺激肠道功能会减退，PN可减少肠黏膜上SIgA的数量，加速小肠细菌过度生长[5]，导致肠内细菌量增加，鹅脱氧胆酸可转化为肝脏毒性较大的石胆酸，引发胆汁淤积。

三大营养中氨基酸及脂肪乳的热量比例是胆汁淤积的危险因素之一[8]，高剂量氨基酸会造成新生儿胆汁淤积，其原因是新生儿体内氨基酸代谢酶类相对不足，肾脏排泄氮的能力不足，在静脉摄入的部分氨基酸并未在肠道和肝脏充分吸收，造成氨基酸过量聚集，引起高蛋氨酸血症导致PNAC。此外过多的脂肪乳剂也会导致肝脏脂肪变性，造成肝损伤[9]。长链脂肪酸代谢过程中需要肉毒碱的参与，可造成机体的免疫抑制，导致血脂异常[10-12]，且由于长链脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝脏中聚集增加肝脏脂肪堆积引起PNAC。

新生儿体重低也是造成PNAC的原因，由于胎龄短的胎儿本身器官发育不完善，免疫功能和肠道屏障功能建立未完善，容易导致PNAC的发生。

综上所述，虽然PN是保证早产儿、低体重出生儿存活率的有效途径，但其相关并发症发病率较高，需要在临床中注意其发病危险因素，降低PNAC的发病率，使PN的应用更加安全、规范。

[参考文献]

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[12] 林泽鹏，赵少岚，陈创鑫.微量肠内喂养预防早产极（超）低体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积[J].中国现代医生，2013，

PNAC的发病原因尚不清楚，相关研究显示，可能于早产、低出生体重、PN持续时间、感染、腹部手术、窒息、热量供给量等有关[5]。本研究结果显示，PN持续时间、禁食时间、新生儿体重较低、氨基酸脂肪乳热量比率高是发生新生儿PNAC的危险因素。

PN持续时间是PNAC发生的相关因素，因为PN患儿经口喂养并不耐受，缺乏有效肠道刺激，肝胆系统胆汁排出减少，造成胆盐池枯萎，胆汁流动不畅容易导致PNCA发生，同时PN的长期使用会造成新生儿胃肠道刺激降低，胆囊收缩功能下降[6]。胃肠道激素水平的降低会造成肠淤积，细菌过度生长使肝细胞受损从而引发胆汁淤积[7]。

禁食时间的长短是影响胃肠功能的重要因素，缺乏食物刺激肠道功能会减退，PN可减少肠黏膜上SIgA的数量，加速小肠细菌过度生长[5]，导致肠内细菌量增加，鹅脱氧胆酸可转化为肝脏毒性较大的石胆酸，引发胆汁淤积。

三大营养中氨基酸及脂肪乳的热量比例是胆汁淤积的危险因素之一[8]，高剂量氨基酸会造成新生儿胆汁淤积，其原因是新生儿体内氨基酸代谢酶类相对不足，肾脏排泄氮的能力不足，在静脉摄入的部分氨基酸并未在肠道和肝脏充分吸收，造成氨基酸过量聚集，引起高蛋氨酸血症导致PNAC。此外过多的脂肪乳剂也会导致肝脏脂肪变性，造成肝损伤[9]。长链脂肪酸代谢过程中需要肉毒碱的参与，可造成机体的免疫抑制，导致血脂异常[10-12]，且由于长链脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝脏中聚集增加肝脏脂肪堆积引起PNAC。

新生儿体重低也是造成PNAC的原因，由于胎龄短的胎儿本身器官发育不完善，免疫功能和肠道屏障功能建立未完善，容易导致PNAC的发生。

综上所述，虽然PN是保证早产儿、低体重出生儿存活率的有效途径，但其相关并发症发病率较高，需要在临床中注意其发病危险因素，降低PNAC的发病率，使PN的应用更加安全、规范。

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[5] 杨蕾.妊娠期胆汁淤积综合征与新生儿呼吸窘迫综合征相关性的研究进展[J].四川医学，2010，31（11）：1709-1710.

[6] 王岩，苏萍，韩进天，等.早产儿肠道外营养相关性胆汁淤积的临床研究[J].临床儿科杂志，2009，27（10）：926-929.

[7] 祝华平，夏世文.还原型谷胱甘肽预防极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁瘀积[A]//全国第九届新生儿学术会议论文集[C].西安，2010：258-260.

[8] 胡艳萍.早产儿胃肠营养相关性胆汗淤积的临床研究[D].沈阳：中国医科大学.

[9] 张澜，曹云.新生儿胃肠外营养相关性肝胆并发症研究进展[J].国外医学（儿科学分册），2005，32（3）：185-187.

[10] 孙云霞，农绍汉，何少茹，等.新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积危险因素的多元性分析[J].实用医学杂志，2003， 19（7）：709-711.

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