Syntax积分对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期新发房颤的预测作用研究

李一帆，董士勇，肖锋，王进，宋波，李西慧，杨阳，李岩

房颤是冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft，CABG)术后常见的并发症之一，发生率为5%～40%[1-3]，严重者可引起血流动力学不稳定、急性心功能不全，还可能导致血栓形成及栓塞[4]，增加患者住院时间及住院费用，且与围术期死亡率相关[5]。Syntax积分是近年来为量化分析冠状动脉病变复杂程度而开发的积分系统，其目的在于对左主干和弥漫三支血管病变拟行血运重建的患者进行危险分层并指导治疗方案的选择[6-7]。该积分系统综合考虑了冠状动脉的病变数目、对心功能的影响、病变部位及复杂性，其最初的开发目的是对冠心病拟行血运重建的患者进行危险分层。近年来部分学者对Syntax积分与CABG术后近期及远期预后之间的关系进行了探索，结果表明，Syntax

积分对CABG术后近期及远期主要心脑血管不良事件(MACCE)的发生有一定预测价值[8-9]，但能否预测CABG术后新发房颤的发生目前尚无定论。本研究旨在探索Syntax积分在预测非体外循环循环冠状动脉旁路移植(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)术后早期新发房颤方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年11月－2013年4月连续在北京大学第一医院接受择期OPCAB的患者。排除标准：术后存活≤24h；术前4周内发生急性心肌梗死；术前慢性肾功能不全(肌酐清除率＜30ml/min)；术中中转体外循环下冠状动脉旁路移植术；术前存在心律失常；急诊手术或者既往曾接受过心脏手术；同期联合其他脏器手术。

1.2 研究方法

1.2.1 术前Syntax积分评估 术前由两位不参与外科治疗的心血管专科医师阅读患者造影影像资料，应用SYNTAX Score Calculator 2.02计算每例患者的Syntax积分[7]。

1.2.2 外科治疗 所有患者均择期行OPCAB。经胸骨正中切口入路，采用乳内动脉、大隐静脉或桡动脉等作为旁路移植血管，肝素化下逐一吻合移植血管。血管吻合完毕后应用鱼精蛋白中和肝素，关胸，术后入心外科监护室。

1.2.3 临床资料采集 收集入选患者术前、术后即刻及术后5d内心脏相关标志物检测结果，包括心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，CTNⅠ)、肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CKMB)，并记录患者术前、术后即刻及术后监护室内每日生命体征及血流动力学参数。

1.2.4 术后早期新发房颤的诊断 患者术后1周内出现、经由12导联心电图检查确认、持续时间大于5min且需药物干预治疗的房颤心律定义为术后早期新发房颤。诊断时需由一位独立的心脏专科医师确认，并记录其发生时间。根据是否发生术后早期新发房颤将所有患者分为房颤组和窦性心律组并进行对比分析研究。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以x±s或中位数(范围)描述，组间比较采用t检验或非参数检验(Mann-Whitney U test)；计数资料以频数(百分数)描述，组间比较采用χ2检验或确切概率检验。采用单因素分析筛选术后新发房颤的相关危险因素，将P＜0.10的相关变量进行多因素logistic回归分析，筛选出术后新发房颤的独立危险因素。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)以判断Syntax积分对OPCAB术后早期新发房颤的预测意义及敏感性、特异性。P＜0.05(双侧检验)为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选病例情况 2012年11月－2013年4月共97例患者在北京大学第一医院心脏外科接受OPCAB术。排除急诊手术(1例)、慢性肾功能不全(5例)、术前持续房颤(2例)、联合直肠手术(1例)、术前4周内发生急性心肌梗死(2例)后，86例患者符合入选标准。有5例患者因术中中转体外循环被排除。最终81例患者进入结果分析。入选患者无中度及以上二尖瓣反流，其中1例术后第11天死于纵隔感染，其余患者均康复出院。81例患者中21例发生术后早期新发房颤(房颤组)，其余60例未发生术后房颤(窦性心律组)。

2.2 两组基础及围术期情况比较 房颤组和窦性心律组患者基础情况及围术期情况比较见表1。两组患者年龄、性别、伴随高血压和糖尿病情况及术前左室射血分数(LVEF)、术前CTNⅠ、CK-MB等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。房颤组患者三支病变比例(100%)及既往心肌梗死的比例(61.9%)明显高于窦性心律组(分别为80.0%、36.7%，P=0.030，P=0.044)，术前Syntax积分(35.1±9.7)也显著高于窦性心律组(27.5±9.7，P=0.003)。

2.3 术后新发房颤的危险因素分析 81例患者术后早期新发房颤的发生率为25.9%(21/81)，对患者年龄、性别、高血压、糖尿病、既往心梗、术前LVEF、三支病变、术前Syntax积分、二尖瓣反流、术前CTNI、术前CK-MB、利用LIMA、远端吻合口数量、机械通气时间、ICU停留时间共15个变量进行单因素分析，筛选出与术后新发房颤相关的变量，最终共6个因素进入多因素分析，包括二尖瓣反流、Syntax积分、远端吻合口数量、利用LIMA、ICU停留时间、机械通气时间(表2)。多因素logistic

表1 窦性心律组和房颤组患者基础及围术期情况比较Tab. 1Comparison of baseline and perioperative data between sinus rhythm and atrial fibrillation patients

MI. Myocardial infarction; LVEF. Left ventricular ejection fraction; Pre-op. Pre-operation; CTNⅠ. Cardiac troponin Ⅰ; CK-MB.Creatine kinase MB isoenzyme; LIMA. Left internal mammary artery

表2 术后新发房颤的危险因素分析Tab. 2Risk factor analysis of postoperative new onset atrial fibrillation

Variables withPvalue ＜0.10in univariate analysis will enter multivariate logistic analysis (Backward: WALD)回归分析显示，术前Syntax积分和监护室停留时间是术后新发房颤的独立危险因素，而吻合口数量是其独立保护因素。将Syntax积分和远端吻合口数量整合为“Syntax积分/远端吻合口数量”这一整体变量后，该变量仍为术后新发房颤的独立危险因素(RR=1.266，95%CI 1.100～1.457，P=0.001)。

2.4 不同Syntax积分患者基础及围术期情况比较根据Serruys等[10]在Syntax研究中采用的分层方法，将81例患者分为Syntax积分≤22分、23～32分及≥33分组，其基础及围术期情况比较见表3。统计学分析显示，3组术前心梗及术后早期新发房颤发生率差异有统计学意义(P=0.018，P=0.031)。

2.5 Syntax积分对术后新发房颤的预测作用对术前Syntax积分和术后新发房颤进行ROC分析，结果显示，ROC曲线下面积为0.704，95%CI 0.579～0.828，提示术前Syntax积分对术后新发房颤具有显著预测作用(P=0.006，图1)。

表3 不同Syntax积分患者基础及围术期情况比较Tab. 3Comparison of baseline and perioperative data according to Syntax score stratification

图1 术前 Syntax积分预测术后新发房颤的ROC曲线Fig. 1ROC of postoperative new onset atrial fibrillation predicted with preoperative Syntax score

3 讨 论

Syntax积分是近年来为量化分析冠状动脉病变复杂程度而开发的积分系统，其目的在于对左主干和弥漫三支血管病变拟行血运重建的患者进行危险分层并指导治疗方案的选择[6]。有研究显示接受CABG的患者术后心脑血管并发症发生率与Syntax积分无显著相关性(P=0.38)[10]，但近年来部分学者进一步探讨了Syntax积分对CABG术后患者心脑血管不良事件的影响，其结果均显示Syntax积分可预测CABG术后的不良事件。在Birim等[8]的研究纳入了148例因左主干病变接受CABG的患者，多因素分析发现，Syntax积分、女性和不完全再血管化为术后30d内发生心脑血管不良事件的独立危险因素(P＜0.0001，RR=1.2)。Carnero-Alcázar等[9]在一项纳入716例因左主干病变或三支血管病变而接受OPCAB患者的研究中发现，Syntax积分是术后发生心脑血管不良事件的独立危险因素(P＜0.001，RR=1.065)。

研究显示CABG术后新发房颤的独立危险因素包括高龄(年龄＞70岁)、长时间机械通气、使用血管活性药物、心房缺血、低钾低镁血症、术后液体负荷过重等[11-13]，但目前尚未见Syntax积分与OPCAB术后新发房颤之间关系的报道。本研究经多因素分析发现，Syntax积分为OPCAB术后患者发生房颤的独立危险因素(P=0.002，RR=1.110)，而远端吻合口数量为术后发生房颤的保护性因素(P=0.033，RR=0.354)。根据Syntax积分将患者进行分层，三组患者的基本情况及围术期情况差异均无统计学意义，但房颤发生率差异显著。该结果提示，Syntax积分反映冠脉病变复杂程度，其分值越高，冠脉病变越复杂，对心肌尤其是左室心肌血供的影响越大，心肌缺血可能越严重，术后新发房颤发生率越高。

有报道认为，心肌再血管化与CABG术后并发症有关[14-15]。但目前对再血管化程度尚无精确的评估方法，多数研究仅根据冠状动脉和移植血管的数量进行粗略评估[16-17]。董士勇等[18]曾应用移植血管血流量来预测OPCAB患者围术期心梗的发生情况，并将移植血管血流量作为评价再血管化的定量指标。但移植物血管血流量受灌注压力、移植血管结构重构等近远期因素影响[19-20]，因而术中测量移植血管桥流量可能无法真实反映再血管化程度。Narducci等[21]研究发现CABG术后房颤亦系心肌缺血诱发。本研究发现Syntax积分和远端吻合口数量分别为术后新发房颤的独立危险因素和保护因素。综合Syntax积分、远端吻合口数量这两个定量变量，我们尝试建立“Syntax积分/远端吻合口数量”这一新变量并将其重新带入方程，结果显示，这一整合变量仍为新发房颤的独立危险因素(RR=1.266，95%CI 1.100～1.457，P=0.001)。此变量的意义为“每支桥所承担的Syntax积分”，从一个侧面反映了缺血心肌从桥血管获得补充供血的份额，我们认为这一整合变量有可能成为衡量心肌再血管化程度的一个定量指标。

本研究发现监护室滞留时间亦为预测OPCAB术后新发房颤的独立危险因素，但其临床意义不明确。新发房颤造成患者血流动力学波动、应用药物纠正房颤等均可能导致监护室滞留时间延长，故其可能是新发房颤的结果而并非原因。

综上所述，Syntax积分和OPCAB术后新发房颤显著相关，为OPCAB术后新房房颤的独立危险因素，且对OPCAB术后早期新发房颤有很好的预测价值，而远端吻合口数量为术后新发房颤的保护因素。本研究仅通过较小样本的单中心研究建立了OPCAB术后新发房颤和Syntax积分、远端吻合口数量正反两个变量的回归模型，尚不能进一步阐明“Syntax积分/远端吻合口数量”这一综合变量与心肌再血管化程度的深层次关系，而且未能纳入桥血管血流量这一反映再血管化的变量，因此仍需设计更加合理、大样本量的多中心、前瞻性研究以进一步探索Syntax积分与OPCAB术后新发房颤的关系。

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