旋转式伽玛刀治疗脑动静脉畸形59 例疗效分析

巩月辉，金河天

(中国人民解放军二零二医院 放射治疗科，辽宁 沈阳110000)

脑动静脉畸形(AVM)是神经外科的常见病和多发病，临床上可表现为反复的颅内出血、头痛、抽搐、短暂脑缺血发作及进行性神经功能障碍等，严重威胁患者的生命安全和生活质量［1-2］。自2009年，我院放射治疗科开始采用尊瑞FreeGS -A 旋转式伽马刀治疗AVM 患者，其中随访1年及以上的患者59 例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

59 例AVM 患者中，男性34 例，女性25 例，年龄8 ～72 岁，平均31 岁。AVM 体积＜3 cm39 例，3 ～10 cm338 例，＞10 cm312 例。病变部位:额叶11 例，顶叶9 例，颞叶13 例，枕叶5 例，基底节6 例，胼胝体2 例，丘脑5 例，脑干3 例，小脑5 例。

1.2 临床表现

脑内或脑室内出血31 例，癫痫15 例，头痛11例，神经功能障碍2 例，其中6 例出现两种或两种以上症状。

1.3 既往治疗情况

有19 例(32%)患者因并发颅内出血而行开颅血肿清除加AVM 切除术，术后残留有AVM 而行伽玛刀治疗，15 例(25%)患者因脑AVM 体积较大，于伽玛刀术前行介入栓塞，体积缩小后再行伽玛刀治疗。

1.4 治疗方法

常规术前准备，局部麻醉下安装Leksell -G 型立体定向框架，尽量使病灶靠近定位中心，采用磁共振成像(MRI)定位，1.5T 磁共振扫描T1、T2 像，以3 mm 层厚行轴位薄层连续扫描，显示AVM 病灶。在尊瑞FreeGS -A 型旋转式伽玛刀治疗体系TPS 上进行靶点设计及剂量规划，在MRI 图像上规划设计AVM 病灶，只规划畸形血管巢内的血管流空信号部分，不规划血管以外的供血动脉和引流静脉，病灶中心最大照射剂量24 ～36 Gy，平均30 Gy，周边照射剂量12 ～20 Gy，平均16 Gy。术后静脉滴注20 %甘露醇100 mL 和10 mg 地塞米松，常规留院观察24 h。有癫痫病史者，术前及术后常规服用抗癫痫药物。新近出血的AVM 需出血基本完全吸收(约3个月)后再进行伽玛刀治疗。

1.5 随访及疗效评价

59 例患者均随访1年及以上，并行影像学复查。患者术后每6 个月进行1 次MRI 检查，2年后每年进行1 次MRI 检查，MRI 检查病灶闭塞者建议行数字减影血管造影(DSA)。按照影像学检查结果判断患者预后［1］:(1)完全闭塞:DSA 显示AVM 不显影，供血动脉及引流静脉消失，或MRI 显示AVM畸形血管巢消失，未见异常增粗的血管影;(2)部分闭塞:DSA 显示AVM 部分显影，仍有供血动脉及引流静脉，或MRI 显示AVM 血管巢缩小，流空效应减少;(3)无效:影像学复查无明显改善。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0 进行统计分析，数据间进行χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

11 例头痛患者中，9 例(82%)头痛消失或减轻;15 例癫痫患者中，3 例发作次数减少，7 例未出现癫痫发作，5 例无明显改善;2 例神经功能障碍患者的神经功能均得到改善。但有3 例(5%)患者出现治疗后出血，其中1 例患者经保守治疗、2 例患者开颅手术治疗后好转。6 例(10%)患者出现放射性脑水肿，经采取甘露醇和激素治疗后，水肿减轻，症状缓解。1 例(1.8%)患者形成囊性占位。因无临床症状，建议随访观察，未作治疗。

影像学检查显示，59 例患者中，AVM 完全闭塞41 例(69%)，部分闭塞18 例(31%)。其中，再次出血3 例，手术治疗2 例，无效0 例，死亡0 例。

2.2 伽马刀周边剂量对治疗效果的影响

如表1示，有21 例患者的伽马刀周边剂量＜17 Gy，其中AVM 完全闭塞11 例，闭塞率为52%;有38例患者伽马刀边缘剂量≥17 Gy，其中AVM 完全闭塞30 例，闭塞率为81%，明显高于周边剂量＜17 Gy的AVM 闭塞率(P ＜0.05)。伽马刀周边剂量越高，AVM 闭塞率越高，AVM 伽玛刀治疗效果与周边剂量密切相关。

表1 伽马刀周边剂量对AVM 治疗效果的影响Tab 1 The peripheral dose of gamma knife effect the treatment of AVM n(%)

2.3 AVM 体积对治疗效果的影响

AVM 体积＜3 cm3时，伽马刀治疗的闭塞率为100%;AVM 体积为3 ～10 cm3时，伽马刀治疗的闭塞率为68.40%;AVM 体积＞10 cm3时，伽马刀治疗的闭塞率为50%(表2)。伽玛刀治疗脑AVM 效果与其体积密切相关，脑AVM 体积越小伽玛刀治疗效果越好。

表2 脑动静脉畸形体积对治疗效果的影响Tab 2 The volume of cerebral arteriovenous malformations affect the treatment effect n(%)

2.4 患者年龄对伽马刀治疗效果的影响

如表3所示，AVM 体积＜3 cm3时，伽马刀治疗后闭塞率均为100%;AVM 体积在3 ～10 cm3范围内时，伽马刀治疗后闭塞率随年龄增长呈下降趋势;结果提示，AVM 体积＜10 cm3时，年龄越小，伽马刀治疗效果越好。这可能与青少年正处于生长发育期，其血管内皮细胞，血管平滑肌细胞增生更活跃，对伽马射线更敏感有关。

表3 患者年龄对伽马刀治疗AVM 后完全闭塞率的影响Tab 3 The effect of age on gamma knife treatment complete occlusion rate n(%)

2.5 AVM 闭塞率随术后时间的变化

如表4所示，59 例患者中有18 例随访时间长于36 个月，其AVM 的完全闭塞为88.9%;有42 例患者的随访时间为24 个月，其AVM 的完全闭塞为76.2%;而随访时间为12 个月时，AVM 患者的完全闭塞率仅为69.5%。结果提示，AVM 经伽马刀治疗后，完全闭塞率随术后时间的延长而增高。

表4 AVM 闭塞率随术后时间的变化Tab 4 The change of AVM occlusion rate with time after surgery n(%)

3 讨 论

AVM 是一种先天性脑血管发育异常，在病变部位脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相接，产生一系列血管动力学上的紊乱。目前脑AVM 的治疗方法主要包括手术切除、血管内介入治疗及立体定向放射外科治疗。外科手术切除可以即刻从根本上治愈脑AVM，消除其破裂出血的危险，但外科手术不易为患者接受，而且对于脑干、丘脑、基底节及深部的AVM，易造成神经功能损伤;由于AVM 有多根血管供血，对于细小血管导管不易到位，介入治疗往往不能全部彻底栓塞。而伽玛刀治疗具有无创、安全、费用低、并发症较轻等优点，更易为患者所接受，而且病例选择范围广泛，对于手术风险增大的脑深部AVM、栓塞及手术后残留的病灶，伽玛刀可作为最佳治疗选择。

近年来，随着伽玛刀治疗技术的改进和影像设备的升级，伽玛刀治疗脑AVM 的疗效进一步提高。国外有报道对伽玛刀治疗脑AVM 患者随访1 ～12年(平均9年)，经过DSA 确认完全闭塞率为74%，并且认为对较大体积的脑AVM 也能取得良好效果［3］。Massager 等［4］观察87 例接受放射治疗的脑干部位的AVM 患者，平均随访1、2、3年，畸形血管团闭塞率分别为 63%、73%、95%。2000年Lindquist 等［5］报道，对体积小于5cm3 的AVM，其2年的完全闭塞率可达70%以上，3年后可达90%，癫痫症状缓解率也在50%以上。本报告结果表明，伽玛刀治疗脑AVM 体积较小的效果较好，而体积较大者治疗效果欠佳，甚至可能没有效果，与上述文献报道一致。对于较大的病灶，多数学者认为应采取多次照射或联合治疗，我们主要采取多次照射的方法，通常为12 个月后进行二次照射，并密切随访。

伽玛刀治疗脑AVM 的并发症主要包括闭塞后血管畸形的再次出血、癫痫、放射性脑水肿、囊肿形成等等。伽玛刀治疗脑AVM 显效的过程中，有可能再次发生出血的可能。国外资料显示，伽玛刀术后出血率与其自然病程相当，约2% ～4%［6-8］。经过伽玛刀治疗的患者，同样有再次出血的可能，二者出血的概率相近，后者的应用并没有增加出血的概率［9］。本报告结果表明:治疗后出血3 例(5%)，与上述结果基本吻合。脑AVM 可表现为癫痫，而伽玛刀治疗后有些原来不表现为癫痫的患者出现癫痫症状。Schnabel 等［10］报道，6 例表现为癫痫的AVM患者行伽玛刀治疗，随访12 ～144 个月，平均48 个月，26 例(51%)得到良好控制，23 例顽固性癫痫在伽玛刀治疗后1年，12 例症状缓解，结论认为对于表现为癫痫的AVM，伽玛刀能够取得良好疗效。本报告结果表明:15 例癫痫患者中，3 例发作次数减少，6 例未出现癫痫发作，5 例无明显改善;术后发生癫痫1 例(6.7%)，笔者认为，部分患者，尤其是病灶体积较大的年轻患者，在治疗的早期，由于急性放射反应，可出现癫痫发作频繁，甚至为持续状态，所以在伽玛刀治疗的前后要求患者正规服用抗癫痫药物，预防癫痫的发生，具有重要的临床意义。

脑AVM 的治疗方式取决于病灶的体积、位置、患者的年龄、临床症状和患者的要求和经济条件等因素，治疗时需综合考虑。伽玛刀作为一种无创的治疗方式，是脑AVM 治疗方案中重要的一部分，在治疗过程中，恰当把握适应证，准确定位、采用适当剂量、严密随访，可以进一步提高治疗效果，减少并发症的发生，伽玛刀对脑AVM 的治疗将产生更加深远的影响。

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［10］ Schauble B，Cascino GD，Pollock BE，et al. Seizure outcomes after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations［J］. Neurology，2004，63:683 -687.