肺内小结节的术前定位在胸腔镜外科手术中的应用价值

俞杞泉，王邵华，黄达宇，张慧君，方玉超，许 东，陈晓峰复旦大学附属华山医院北院胸心外科，上海 201907

肺内小结节的术前定位在胸腔镜外科手术中的应用价值

俞杞泉，王邵华，黄达宇，张慧君，方玉超，许 东，陈晓峰
复旦大学附属华山医院北院胸心外科，上海 201907

目的探讨肺内小结节电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）术前采用CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位的临床价值。方法90例肺内小结节手术患者共94枚小结节，VATS术前均行CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位。评价术前定位的成功率、并发症、转开胸手术发生率、术后病理类型等。结果Hookwire钢丝定位72枚，成功率91.7%；亚甲蓝注射定位22枚，成功率86.4%。穿刺后发现并发少量血胸6例（6.4%），并发少量气胸8例（8.5%）。转开胸手术4例，占4.4%。术后经病理证实良性病灶36枚，占38.3%，恶性病灶58枚，占61.7%。结论术前CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位肺内小结节方法准确率高，并发症少，能提高VATS手术成功率，对肺内小结节的胸腔镜手术诊治具有很好的临床价值。

肺结节；术前定位；电视胸腔镜手术

肺内孤立性结节(solitary pulmonary nodules，SPN)是指全肺孤立的直径小于3 cm的类圆形病灶，根据直径大小分为微小结节（3～5 mm），小结节（5～10 mm），结节（≥10 mm）。随着近年来低剂量螺旋CT的开展和定期体检的普及，肺内小结节甚至是微小结节的检出率也逐年增高。据文献报道[1]，SPN直径＜5 mm时，恶性的可能性为0%～1%；直径5～10 mm时，恶性的可能性6%～28%；直径＞20 mm时，则为64%～82%。磨玻璃样（ground glass opacitity，GGO）的SPN恶性可能性则为59%～73%。目前，全胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是肺内小结节的诊断和治疗的主要手段[2]。但是，相当一部分小结节由于直径较小，

位置较深或密度较淡，造成胸腔镜手术时触诊定位困难，从而影响手术方式，延长手术时间，给手术医生带来治疗困难，给患者增加不必要的痛苦。据文献报道，因胸腔镜手术术中定位失败而中转开胸的发生率达46%[3]。因此，术前对肺内小结节进行精确定位与胸腔镜手术的成功率有十分密切的关系[4]。我们研究在VATS术前采用CT引导下Hook-wire或亚甲蓝定位肺内小结节，旨在探索提高VATS治疗肺内小结节的手术成功率的方法。

1 材料和方法

1.1 资料

纳入2012年1月至2013年12月90例肺内小结节手术患者。单发结节86例，多发结节4例。男性37例，女性53例。年龄23～82岁，平均年龄54.9岁。肺内结节共94枚，直径为5～10 mm，平均7.8 mm。其中左上叶20枚，左下叶15枚，右上叶27枚，右中叶11枚，右下叶17枚。

肺内结节术前定位入选标准：（1）小结节直径≤20 mm；（2）小结节未直接与脏层胸膜相连，间距＞10 mm；（3）结节位置相对靠近外周，周围无心脏大血管等重要组织。

1.2 技术方法

定位穿刺针采用德国产Hook-wire套针（PAJUNK，Mammography，Gemany，275S090102，20 G×100 mm），亚甲蓝针剂（江苏济川，2 ml∶20 mg）。定位前先行胸部CT扫描，确定患者体位及进针点，消毒铺巾后予2%利多卡因局部麻醉，逐层浸润麻醉至壁层胸膜下，将麻醉针头留置在肌肉组织中，再次进行扫描，根据影像调整确认进针角度及深度，换用Hook-wire套针缓缓刺入肺组织中，达到病灶深度再多进入5 mm后留置。CT再次扫描后发现套针位于病灶中或病灶附近1 cm内，拔出针套，释放倒钩，体外金属丝距胸壁留取5 cm左右剪断（图1）。纱布覆盖体表固定后送手术室手术。采用亚甲蓝定位者定位步骤与前相仿，换用肺穿针刺入病灶，拔出针芯后接1 ml皮试注射器注入亚甲蓝0.5～1.0 ml，拔出穿刺针后送手术室手术。

手术均采用VATS单操作孔手术方法，双腔气管插管，患者健侧卧位，健侧单肺通气。取第四肋间腋前线处作一长约3 cm切口作为主操作孔，胸腔内肺组织上可见定位钢丝或亚甲蓝标记（图2），配合手指触诊进一步确认病灶位置及范围，轻轻提起定位钢丝或亚甲蓝染色区域，在距离病灶1～2 cm (依据肿瘤的大小来决定）外使用腔镜切割缝合器行肺楔形切除，切除病灶立刻送冰冻病理（图3）。如病理诊断为良性病变或转移性肿瘤，即可结束手术，若为原发性肺癌，即行肺叶切除并淋巴结清扫，若为癌前病变，可行肺段切除。若为双肺结节，一侧手术完成后翻身行对侧手术。

图1 CT显示Hook-wire钢丝成功定位于小结节旁（黑色箭头所示为小结节）Fig.1 CT shows that hook-wire successfully locates in nodules（black arrow shows small nodules）

图2 术中可见Hook-wire钢丝倒钩成功固定结节部位肺组织Fig.2 Hook-wire barb successfully fixes lung nodule parts in the operation

图3 胸腔镜下成功切除小结节及周围肺组织（黑色箭头所示为小结节）Fig.3 Thoracoscope surgery successfully removes nodules and surrounding lung tissue（black arrow shows the small nodules）

2 结果

90例患者共94枚结节病灶，Hook-wire钢丝定位72枚（结节距脏层胸膜均＞15 mm），钢丝脱落导致定位失败6例，成功率91.7%；亚甲蓝注射定位22枚（结节距脏层胸膜均≤15 mm），亚甲蓝遍染胸腔导致定位失败3例，成功率86.4%。穿刺后发现并发少量血胸6例（6.4%），并发少量气胸8例（8.5%），均无需特殊处理。在电视胸腔镜下切除86例，其中2例辅助小切口切除，转开胸手术4例。其中肺楔形切除38例共41枚，肺叶切除49例共50枚，肺段切除3例共3枚。术后经病理证实，良性病灶36枚（包括炎性病变、纤维组织增生等），占38.3%，其中腺瘤样不典型增生9枚，占9.6%；恶性病灶58枚，包括原发性肺癌56枚，肺转移灶2枚，占61.7%，其中腺瘤样不典型增生伴癌变11枚，占11.7%。术中冰冻证实原发性肺癌者继续行VATS下肺叶切除术并纵隔淋巴结清扫，术后证实有淋巴结阳性者5例。术中冰冻证实良性病灶或患者肺功能差、基础情况不佳的部分早期恶性病灶，则行肺楔形切除或肺段切除。VATS术后除常规疼痛、漏气之外，无其他严重并发症。

3 讨论

目前，全胸腔镜手术在肺部小结节的诊断和治疗中起到越来越重要的作用。既往肺内结节的术中定位是依靠术者的手指触诊，但随着CT扫描精度的提高，被发现的肺内结节直径减小，肺内GGO比例也日益升高。此类病灶术中肉眼无法观察，触诊往往触摸不清，给VATS手术活检造成了很大的困难，甚至不得不造成手术范围的扩大或中转开胸。

针对这一难题，术前对肺内小结节进行精确定位就显得尤为重要。近年来，国内外文献报道了多种术前定位的方法，主要包括术中超声定位、术前CT引导下注射染色剂、硬化剂和术前CT引导下Hook-wire倒钩钢丝定位，上述方法均各有优缺点[5-10]。术中超声由于超声仪器精度相对较低，对较小或密度较低的结节定位有一定的难度，而且操作繁琐，对操作者的技术要求比较高，需要经验丰富的技术人员。我们在VATS术前采用CT引导下注射亚甲蓝或Hook-wire倒钩钢丝定位小结节，取得了较好的效果，并已获得一定经验。术前注射亚甲蓝定位，对肺实质较深部位的结节定位效果相对较差，应选取位置较表浅，距脏层胸膜≤15 mm处的结节，穿刺针定位准确后接1 ml皮试注射器，注入亚甲蓝0.5～1.0 ml，穿刺后1 h内送手术室行VATS手术。亚甲蓝注射量不宜超过1 ml，且使用皮试注射器较普通注射器更易精确控制，早期我们有3例亚甲蓝遍染胸腔导致定位失败就是由于亚甲蓝注射量过多所致。术前采用Hook-wire倒钩钢丝定位，对位置较深，难以触诊的小结节效果较好，倒钩钢丝在肺实质内能把深部的病灶完全提起，更加有利于切割缝合器的应用。值得注意的是，应选取位置相对较深，距脏层胸膜＞15 mm处的结节进行定位，在套针达到病灶位置深度时，应继续向深部刺入5 mm再释放倒钩。尽量避开心脏及大血管等重要组织，VATS切除时应距离病灶1 cm以上，防止倒钩钢丝被缝合器打断。我们有6例因Hook-wire钢丝脱落导致定位失败，就是由于病灶距脏层胸膜较近，倒钩打开后未能固定肺实质所致。5例根据观察CT上病灶所在肺段，找到穿刺针眼成功实行切除；另1例因无法确认病灶位置而中转开胸手术后成功切除。

随着胸腔镜手术的不断发展，纯单孔胸腔镜下肺叶切除、肺段切除已经在国内外逐步开展。据我们的经验，经过术前精确定位的肺内小结节，完全可以实行单孔胸腔镜手术，减少患者体表创口。定位可能导致的无症状气胸、血胸，所占比例较低，分别占8.5%和6.4%，关键应注意定位操作时尽可能一次到位，避免反复进针穿刺，同时，定位时应尽量避开气管、血管等重要组织。术前定位不同于普通肺穿刺，并不要求非常精确的穿到病灶，根据我们的经验，针尖在病灶周围8 mm内即可对VATS手术成功起到定位作用。90例患者中有4例转为开胸手术，其中1例因亚甲蓝定位失败，1例因Hook-wire钢丝脱落定位失败，2例因胸腔内粘连或出血。经过回顾性研究，我们发现直径0.5～1 cm的94枚亚厘米肺内结节中，61.7%为恶性病灶，处于良、恶性交界状态的腺瘤样不典型增生或腺瘤样不典型增生伴癌变共20枚，占21.3%，较既往文献报道的恶性比例明显升高。因此，我们建议，若发现肺内0.5～1 cm的亚厘米结节，如果抗炎治疗2周或持续观察3个月以上未见病灶消散者，应及时采用胸腔镜下微创手术进行活检，直径≤10 mm的亚厘米结节应进行术前定位，直径＞10 mm的结节可根据需要进行定位。定位应根据病灶大小及位置选用亚甲蓝或Hook-wire倒钩钢丝，根据术中冰冻病理结果采用相应的手术方式。

综上所述，术前应用CT引导下Hook-wire穿刺或亚甲蓝染色定位可提高肺内小结节在VATS下切除的成功率，且并发症发生率低，对于肺内小结节，尤其是GGO的诊断及治疗具有很好的临床价值，值得推广和应用。

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Value of preoperative localization of small pulmonary nodules in thoracoscopic surgery

YU Qiquan，WANG Shaohua，HUANG Dayu，ZHANG Huijun，FANG Yuchao，XU Dong，CHEN Xiaofeng
Department of Thoracic Surgery，Northern Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China

ObjectiveTo analyze the clinical value of preoperative CT-guided Hook-wire puncturing or methylxanthine chloride staining in treatment of the small pulmonary nodules with video assistant thoracic surgery (VATS).MethodsA retrospective review of 90 patients with 94 small pulmonary nodules undergoing VATS，using preoperative CT-guided puncturing or methylxanthine chloride staining was performed.The puncturing achievement ratio，the complications and the conversion to thoracotomy ratio of preoperative localization were summarized and analyzed.ResultsThe puncturing achievement ratio was 91.7%by Hook-wire puncturing and 86.4%by methylxanthine chloride staining，respectively.The complications included pneumothorax，hemothorax，puncturing failure，and Hookwire needle loss.In pathological results，benign lesions and malignant lesions accounted for 38.3%and 61.7%，respectively.ConclusionsThe application of preoperative CT-guided Hook-wire puncturing or methylxanthine chloride staining in treatmentofthe smallpulmonary nodules with video assistantthoracic surgery increases the achievementratio ofVATS with fewcomplications，andmaybewidelyusedinclinicaldiagnosisandtreatmentofsmallpulmonarynoduleswithVATS.

Pulmonary nodules；Preoperative localization；Video assistant thoracic surgery

R734.2

A

2095-378X（2014）04-0258-03

上海市申康能力建设项目（SHDC12014907）

俞杞泉（1979—），男，硕士，主治医师，现在上海中医药大学附属龙华医院胸外科工作。

陈晓峰，教授；电子信箱：cxf3166@126.com