异常电位对主动脉窦起源室性心律失常消融靶点的预测价值

刘霄燕，王靖，楚建民，赵英杰，郭琦，浦介麟，张澍

异常电位对主动脉窦起源室性心律失常消融靶点的预测价值

刘霄燕，王靖，楚建民，赵英杰，郭琦，浦介麟，张澍

目的:探讨异常电位对主动脉窦起源室性心律失常（ASC-IVAs）消融靶点的预测价值。

室性心律失常；主动脉窦；异常电位；射频消融

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:120.)

室性早搏和室性心动过速是临床上最常见的心律失常，多见于无器质性心脏病患者，称为特发性室性心律失常（IVAs）[1]。其中三分之一起源于左心室流出道，导管射频消融治疗安全有效[2]，靶点多位于主动脉窦（ASC，约占53%～68%）、主动脉—二尖瓣交界及左心室外膜等处[3]。由于ASC部位的解剖特殊性，该处起源的IVAs常存在优势传导且低电压起搏难以夺获[4]，使得常规标测和消融的难度及不确定性增大。近期研究发现，主动脉窦起源室性心律失常(ASC-IVAs)患者消融靶点多与异常电位（如碎裂电位等）相关[2,5,6]，三维标测技术的应用可更直观的明确二者的关系。本研究通过对ASCIVAs患者多个消融靶点及对照组中ASC处异常电位的分析，探讨其对成功靶点的预测价值。

1 资料与方法

自2009-10至2012-10连续入选于我院成功消融ASC-IVAs患者29例（ASC-IVAs组），其中男性18例，年龄29～60岁，平均年龄（44.9±7.4）岁。患者多有不同程度的心悸、胸闷等症状，1～3种抗心律失常药物效果不佳。4例患者（13.7%）记录到与室性早搏形态一致的持续性/非持续性室性心动过速，6例为二次手术。另选我院同期成功消融的右心室流出道IVAs患者10例[IVAs对照亚组，男性5例，年龄37～62岁，平均年龄（45.9±6.0）岁]和左侧旁道参与的房室折返性心动过速患者10例[室上性心动过速（室上速）对照亚组，男性7例，年龄30～57岁，平均年龄（42.7±9.2）岁]作为对照组。ASC-IVAs组与2个对照亚组患者性别和年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。术前经超声心动图、心脏计算机断层扫描/造影及部分患者的心脏核磁检查排除器质性心脏病，电生理检查及射频消融治疗在停用抗心律失常药物≥5个半衰期后进行。

ASC-IVAs组和IVAs对照亚组患者常规放置右室标测电极（Cordis-Webster），无自发IVAs时在静息或静滴异丙肾上腺素（2～4 μg/min）后行心室程序/Burst刺激诱发，多导记录仪同时记录体表和心内心电图（Bard, Lowell MA,滤波50～500 Hz）。在三维电解剖标测系统（Carto）指导下建立右心室流出道和ASC三维激动或解剖标测图并标注异常电位的分布，采用激动和起搏标测相结合的方法进行靶点确认，以提前于QRS波的最早局部心室激动（V波）和（或）起搏时IVAs与自身IVAs12导联心电图相似度≥11/12作为消融靶点。考虑ASC起源时，经股动脉逆行途径送入标测消融导管(Navi-Star, Biosense Webster)之前均行主动脉根部造影和多角度摄像，明确左冠状动脉窦、右冠状动脉窦、无冠状动脉窦、左主干及右冠状动脉开口位置，并将造影图像固定于屏幕。靶点确定后，明确靶点电位及导管位置后行温控消融，预设温度55℃，功率15～30 W，10 s内IVAs减少或消失时继续放电至120 s，否则重新标测。ASC处放电过程中严密监测心电图ST-T变化，间断透视确保导管无移位，消融后再行造影或心脏超声明确导管位置及并发症情况。消融后30 min内无自发及异丙肾上腺素诱发的IVAs定义为消融成功。ASC-IVAs组患者术中首次予以肝素2000 IU，后根据活化凝血时间确定肝素的剂量，维持其＞250 s。室上速对照亚组患者成功消融后建立ASC三维解剖图并明确异常电位的分布情况。分析ASC-IVAs组患者成功消融靶点、非成功消融靶点（激动/起搏标测确定的但未取得成功的消融靶点）及对照组异常电位的特征，并对消融前后的变化进行比较。

异常电位定义如下：IVAs时V波前的高频低幅碎裂电位为前电位；窦律时V波后的电位称为晚电位，二者间可有等电位线（图1）[5]。

图1 异常电位图

消融成功者院外停用抗心律失常药物，于第3、6、12个月复查超声心动图和24 h动态心电图，症状再发随诊。

统计学分析：采用SPSS 17.0进行统计学分析，连续变量以均数±标准差表示，分类变量采用频数和百分数表示。连续变量两组间比较采用t检验或Wilcoxon，三组间比较采用方差分析；分类变量采用Chi-square检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ASC-IVAs组29例患者术中均自发或成功诱发IVAs，靶点分布：左冠状动脉窦16例（55.2%），右冠状动脉窦7例（24.1%），左-右冠状动脉窦之间6例（20.7%）。IVAs时体表心电图多表现为左束支阻滞伴电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为高振幅R波，移行导联一般不超过V3。

ASC-IVAs组和2个对照亚组患者分别成功构建ASC三维激动/解剖标测图，ASC-IVAs组中共选取29处成功消融靶点（28个记录到≥一种异常电位）和20个非成功消融点进行分析。ASC-IVAs组患者消融前后晚电位平均振幅和消融后QRS-晚电位间期显著大于对照组（P＜0.05）。ASC-IVAs组中，与非成功点相比，成功消融靶点处的前电位平均振幅较小（P＜0.05）、消融前后晚电位发生率高（P＜0.05），详见表1。ASC-IVAs组中21例出现QRS-晚电位延迟现象[消融前（117±28）ms vs 消融后(138±31) ms，P=0.026]。QRS-晚电位延迟对ASC-IVAs组患者成功靶点的预测敏感度为72%，特异度为100%。

表1 两组异常电位的基本电生理参数分析

表1 两组异常电位的基本电生理参数分析

注：与对照组总体比较*P＜0.05；与本组非成功消融点比较△P＜0.05。—：无

成功消融靶点(n=29处)前电位发生率[例 (%)] — — — 30 (61.22) 16 (80.00) 24 (82.76)激动时间 (ms) — — — 25.02±4.14 24.33±3.51 25.60±4.50平均振幅 (mV) — — — 0.54±0.50 0.80±0.53 0.24±0.25△面积 (cm2) — — — 0.51±0.20 0.50±0.22 0.51±0.22消融后发生率[例 (%)] — — — 13 (26.53) 13 (65.00) 0 (0)晚电位消融前发生率[例 (%)] 4 (20.00) 4 (40.00) — 29 (59.18) 6 (30.00) 23 (79.31)△QRS-晚电位间期 (ms) 92±7 92±7 — 119±25 125±27 117±24平均振幅 (mV) 0.17±0.04 0.17±0.04 — 0.27±0.70* 0.24±0.06 0.30±0.07面积 (cm2) — — — 0.90±0.33 0.91±0.30 1.00±0.22消融后发生率[例 (%)] 7 (35.00) 4 (40.00) 3 (30.00) 29 (59.18) 4 (20.00) 25 (86.21)△QRS-晚电位间期 (ms) 93±6 92±7 94±6 130±30* 129±31 130±31平均振幅 (mV) 0.15±0.04 0.17±0.04 0.14±0.04 0.24±0.09* 0.26±0.13 0.21±0.07面积 (cm2) — — — 0.91±0.33 0.90±0.24 1.00±0.20对照组 (n=20例) ASC-IVAs组 (n=29例)总体(n=20例) IVAs对照亚组(n=10例)室上速对照亚组(n=10例)总体(n=49处)非成功消融点(n=20处)

ASC-IVAs组患者目标IVAs均被成功消融，消融过程中无ST段改变和冠状动脉损伤。术后对该组患者随访3～18个月，随访成功率100%，停用抗心律失常药物后无临床IVAs复发及胸痛发作病例，也无手术相关并发症发生。

3 讨论

ASC-IVAs是一种较为少见的心律失常，临床症状及电生理特征与右室流出道IVAs类似，多认为由自律性增高和延迟后除极的触发活动引起[7]。近年研究显示异常电位在流出道起源IVAs的标测消融中具有预测和指导作用，被认为是致心律失常基质的局部电学标志[3,5,8]。Tada等[5]研究证实前电位（即P1）在成功消融靶点和非成功消融靶点的发生率无差异，而晚电位（即P2）则多存在于成功消融靶点处；进一步分析晚电位发现，消融后晚电位出现或延迟对靶点确定的灵敏度和特异度分别为100%和92%。而2012年美国心脏协会年会上研究显示ASC-IVAs中最早前电位处常可成功指导消融，认为前电位与ASC-IVAs的起源相关。本研究对29例ASC-IVAs和20例包括右室流出道IVAs患者在内的对照患者进行分析后发现，ASC-IVAs组中前电位发生率、QRS-晚电位间期、前电位和晚电位振幅在消融前/后均显著大于对照组，提示靶点附近的前电位和晚电位或与ASC-IVAs的起源或扩散相关。对该组中靶点和非成功消融点进行分析：前电位在两组间的出现率无差异，提示其对靶点确定的作用不大，与Tada研究一致[5]；但靶点处前电位振幅较小且激动时间略晚，或与该处传导异质性较大有关，提示可能为ASC-IVAs的起源点，而非成功消融点则可能是ASC-IVAs的出口或在其扩散中起作用；成功消融后21例患者出现晚电位延迟，且振幅减小，或为消融导致局部心肌传导阻滞，增大了传导异质性。晚电位延迟现象在ASC-IVAs患者的靶点预测中的敏感度为72%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为71%；而在记录到晚电位的IVAs患者中，晚电位延迟对靶点预测的敏感度升至84%，可尝试用于预测靶点和指导消融[5]。

异常电位的产生机制尚不清楚，Thomsen等[9]发现90%的流出道起源IVAs消融靶点处存在异常电位（前电位和晚电位），根据既往研究推测，异位起源点周围存在保护其不受窦性心律的干扰的高激动阈值/传导受损区，该区域具有单向阻滞的特性[9-11]，电冲动经该点传导至缓慢传导区时产生了异向性传导，即表现为多种异常电位。而Ouyang等[6]认为靶点处的前电位/舒张期电位和晚电位可能与左冠状动脉窦、无冠状动脉窦内的心室肌插入有关，这些心室肌纤维或许是ASC-IVAs的解剖基质[12]：ASC位于心脏的中央位置，大部分由主动脉壁构成，部分左、右冠窦底存在类似于机修组织的半月形心室肌纤维，极少数分布在无冠窦底，常可记录到与消融靶点相关的异常电位[9]。但也有研究认为二者的关系有待进一步证实[13]。

本研究通过对消融点和异常电位的关系研究，认为①根据异位起源点周围存在保护性缓慢传导区的理论，窦律激动经该区域内的缓慢传导通路传至异位起源点时形成了晚电位并可触发异位搏动，根据传导通路的特性和消融电极的位置不同记录到了距心室激动不同距离的晚电位，成功消融可延缓该通路的传导甚至造成传导阻滞，即表现为消融后晚电位的延迟现象；异位起源点一旦触发，冲动反向经由缓慢传导通路传至正常心肌形成IVAs，而当该通路为盲端纤维时，仅消融前电位可能无效，因此前电位的预测作用小于提示IVAs起源的晚电位。②有研究证实少部分右室流出道IVAs患者（7/27）存在与心律失常相关的“隐匿期”器质性异常[14]，也不排除因老化、主动脉根部纤维化而导致局部传导延迟的可能（对照组中的异常电位），故异常电位区域也可能是某些生理性老化或病理性改变的初期电活动异常的表现。

因入选患者较少，部分研究参数无法进行统计分析；ASC处起搏夺获较难，较大的起搏输出常夺获周围心肌，干扰较大，未对异常电位进行起搏等电生理特征分析。

综上所述，尽管ASC-IVAs消融靶点处多可记录到异常电位，与前电位相比，窦律下的晚电位指导消融的意义最大，晚电位延迟是预测消融成功与否的较为敏感和特异的指标，或可为术中难诱发或多次消融失败的ASC-IVAs患者提供一种新的基质标测、消融方法。

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Predictive Significance of Abnormal Potentials for Guiding Ablation Target Sites in Patients With Idiopathic Ventricular Arrhythmias From Aortic Sinus Cusp

LIU Xiao-yan, WANG Jing, CHU Jian-min, ZHAO Ying-jie, GUO Qi, PU Jie-lin, ZHANG Shu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHU Jian-min, Email: fwyy66@hotmail.com

Objective: To explore the predictive significance of abnormal potentials for guiding ablation target target sites in patients with idiopathic ventricular arrhythmias from aortic sinus cusp (ASC-IVAs).Methods: Our study included 3 groups, ASC-IVAs group, n=29 consecutive patients, IVAs control group, n=10 IVAs patients originating from right ventricular outf l ow tract and PSVT control group, n=10 patients of paroxysmal supra ventricular tachycardia. The electro/anatomical mapping was established, the characteristics of abnormal potentials were analyzed among different groups and the relationship between abnormal potentials with ablation target sites was studied.Results: In ASC-IVAs group, the incidence of pre-potential (PP), amplitude of late potential (LP) before and after ablation, the interval of QRS and LP (QRS-LP) after ablation were signif i cantly higher than controls, P<0.05. In ASCIVAs group, compared with unsuccessful ablation target sites, the amplitude of PP was smaller than successful ablation target sites, P<0.05, the incidences of LP before and after the ablation were higher, P<0.05, and the prolonged QRS-LP for predicting the successful ablation sites had the sensitivity at 72% and specif i city at 100%.Conclusion: The PP and LP often occurred in patients with ASC-IVAs, LP is more meaningful for guiding ablation sites. The prolonged QRS-LP may predict the sensitivity and specif i city for successful target ablation sites in ASC-IVAs patients.

Ventricular arrhythmia; Aortic sinus cusp; Abnormal potential; Radiofrequency ablation

2013-08-26）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 心律失常诊治中心

刘霄燕 博士研究生 研究方向为心律失常的临床导管射频消融治疗和永久心脏起搏器植入 Email：xiaoyan40302@live.cn通讯作者：楚建民 Email：fwyy66@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2014）02-0120-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.011

方法: 连续入选成功消融ASC-IVAs患者29例（ASC-IVAs组) ，另选我院同期成功消融的右心室流出道IVAs患者10例（IVAs对照亚组）和左侧旁道参与的房室折返性心动过速患者10例[室上性心动过速（室上速）对照亚组]作为对照组。建立三维激动/解剖标测图，分析两组间异常电位的发生和分布，及ASC-IVAs组中异常电位与消融靶点的关系。

结果: ASC-IVAs组患者前电位发生率、消融前后晚电位平均振幅和消融后QRS-晚电位间期显著大于对照组（P＜0.05）。ASC-IVAs组中，与非成功消融点相比，成功消融靶点的前电位平均振幅较小（P＜0.05），且消融前后晚电位发生率显著增高（P＜0.05）。QRS-晚电位延迟对ASC-IVAs患者成功靶点的预测敏感度为72%，特异度为100%。

结论:ASC-IVAs消融靶点处常可记录到前电位和晚电位，其中晚电位指导消融的意义较大，晚电位延迟可作为成功消融靶点较为敏感和特异的预测指标。