罕见非冠状动脉病变致“冠心病”二例

刘树珂，徐通达， 夏勇

病例报告

罕见非冠状动脉病变致“冠心病”二例

刘树珂，徐通达， 夏勇

1 临床资料

例1 患者女性，52岁。因活动时胸闷、心前区疼痛2月余，加重伴头晕、恶心6小时，由家人急送入院。患者既往无长期发热及关节疼痛病史。无慢性心房颤动（房颤）病史。入院后查体：血压 75/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100次/分。心肺听诊无异常。两次行心电图检查示：下壁导联疑似动态缺血演变。急查血D-二聚体水平正常，肌钙蛋白I 0.46 µg/L。初步诊断：急性冠状动脉（冠脉） 综合征。立即给予吸氧及抗栓治疗。同时行急诊冠脉造影，术中未见冠脉明显狭窄，右冠脉近段发出异常血管丛，可见散落血池呈“天女散花”状（图1）。次日患者查胸部X片，血生化、风湿免疫系列检查均无异常，超声心动图检查发现左心房内有一巨大占位影，于舒张期阻塞二尖瓣口（图2）。高度怀疑粘液瘤的可能。 患者择期接受心脏粘液瘤摘除术，术中见左心房内有约10 cm×5 cm×3 cm巨大肿块，将瘤蒂连同瘤体一并切除后送检。病理检查示符合心脏粘液瘤表现。术后患者胸闷、胸痛症状消失，痊愈出院。

图1 冠脉造影示右冠脉近段发出心房支于左心房内形成血管丛

图2 超声心动图探及左心房内巨大占位

例2 患者男性，72岁。主因“反复心前区不适半年余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史多年。有抽烟史40年。查体：血压145/85 mmHg，心率80次/分。双肺听诊无异常，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性杂音。心电图示：下壁导联ST-T疑似动态演变。血常规、凝血功能、电解质、脑钠肽、cTnI等检查结果无异常。生化检查：低密度脂蛋白胆固醇2.68 mmol/L , 总胆固醇 4.76 mmol/L。初步诊断：冠心病、不稳定性心绞痛。给予抗栓、稳定粥样斑块及改善心肌代谢等治疗。次日患者行冠脉计算机断层扫描血管造影检查示：右冠脉近段至左心房粗大瘘道形成（图3），余冠脉无明显狭窄。2天后患者接受冠状动脉瘘介入封堵术（图4）。术后患者原有症状消失，运动耐量明显增加。

图3 冠脉计算机断层扫描血管造影检右冠脉近段至左心房瘘道形成

图4 冠脉造影可见右冠脉近段发出粗大异常血管（冠状动脉瘘）至左心房内

2 讨论

心肌耗氧与冠脉供氧平衡一经打破，即可引起心绞痛症状发作。临床上导致心绞痛发作的病因，除冠心病外，尚有主动脉瓣狭窄，肥厚性梗阻性心肌病、冠脉痉挛、贫血等。由粘液瘤、冠状动脉瘘“窃血”导致冠脉供血不足，继而引起的心绞痛症状临床上较罕见。有报道称部分心脏粘液瘤患者可有典型心绞痛症状，推测为滋养动脉引起冠脉“窃血”所致。 病例1患者瘤体巨大，于舒张期明显阻塞二尖瓣血流，导致基础血压偏低。活动时心率增快，心脏舒张期缩短，回心血量减少，同时外周骨骼肌血管扩张，致血压进一步下降，继而影响冠脉灌注。粘液瘤滋养血管对右冠脉的分流作用，最终打破了冠脉血流的供需平衡。冠状动脉瘘以右冠状动脉瘘多见，最常引入右心系统，约占90%。依次为右心室（40%）、右心房（25%）、肺动脉（17%）、冠状静脉窦、左心房、左心室。由于冠脉面对高阻力的心肌血管床转向低阻力瘘道而直接回流入相连接的心腔，致使远端冠脉血流量减少，造成冠脉窃血，但仅6.7%～18.4%的患者有相应心肌缺血表现。两位患者均有心绞痛症状，心电图亦有心肌缺血表现，而以“冠心病”收住院。行冠脉造影检查均未发现明显冠脉狭窄，但均可见心血管异常致冠脉窃血，并进一步于特定的条件下致心绞痛发作。提示我们即使对于较典型的冠心病患者，仍应进行仔细且全面的查体及进一步的辅助检查，以免漏诊、误诊。

2013-11-07）

（助理编辑：曹洪红）

221000 江苏省徐州市，徐州医学院心血管病研究所（刘树珂）；徐州医学院附属医院 心内科 （徐通达、夏勇 ）

刘树珂 硕士研究生 主要从事冠心病介入治疗研究 Email：liushuke11@163.com 通讯作者：夏勇 Email：xiayongphd@163.com

R541

A

1000-3614（2014）02-0142-01