急性下壁心肌梗死合并室间隔穿孔封堵治疗后并发机械性溶血一例
2014-03-02苏文华穆宁晖张有明张立国
苏文华，穆宁晖，张有明，张立国，喻 卓
急性下壁心肌梗死合并室间隔穿孔封堵治疗后并发机械性溶血一例
苏文华，穆宁晖，张有明，张立国，喻 卓
1 临床资料
患者男性，59岁。胸闷、胸痛10天，再发伴气促12小时于2013-05-23入院。既往有“高血压、糖尿病”病史。入院查体：脉搏101次/分，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外0.5 cm，胸骨左缘3～4肋间可闻及4/6级收缩期杂音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.1～0.25 mV 。心肌酶：肌酸激酶（CK） 72.9 μg/L，肌酸激酶MB同工酶（CK-MB） 10.21 ng/L，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTNI） 4.347 ng/L。超声心动图：左心室射血分数（LVEF）50%，左心室舒张末内径55 mm，后间隔室壁瘤形成及后室间隔基底段穿孔，可探及左向右分流信号, 分流束宽11 mm。入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死伴室间隔穿孔。
入院当天行急诊冠状动脉造影示右冠状动脉（RCA）近端完全闭塞，左冠状动脉（LCA）未见明显狭窄，实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）于RCA病变处置入3.0 mm×29 mm Firebird 2支架一枚，造影示心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3级（图1）。术后患者症状渐改善，于术后3日出院，并继续予抗血小板、抗凝及利尿等治疗。一月后复查超声心动图示LVEF 57%，左心室舒张末内径58 mm，后间隔室壁瘤形成，后室间隔基底段可探及左向右分流信号, 分流束宽12 mm。血常规：血红蛋白（HGB）为133 g/L，尿常规正常。2013-06-22行左心室造影，见室间隔下部穿孔，直径为13 mm（图2）。选择16 mm肌部室间隔缺损封堵器（型号SQFDQ-II 16，上海形状记忆合金公司）沿14F输送鞘送达左心室并封堵成功，左心室造影未见残余分流，释放封堵器后重复左心室造影及心脏彩色超声均未见残余分流，亦无主动脉瓣、三尖瓣反流。术后11～12 h患者解暗红色小便1次，约250 ml，急诊尿常规：蛋白质(+++)，隐血(+++)，尿胆原(+)及尿胆红素(+)；生化：间接胆红素31.7 μmol/L，直接胆红素7.4 μmol/L；血常规：红细胞计数4.27×109/L，HGB 102 g/L。考虑为机械性溶血，立即停用抗凝药物，予静滴醋酸泼尼松龙、碳酸氢钠碱化尿液、补液治疗。术后第4天小便颜色逐渐变浅，复查化验各项指标正常，一周后痊愈出院。术后3个月复查超声心动图：心室水平分流消失，心电图、血、尿常规等各项检查无明显异常。
图1 冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗结果
图2 左心室造影及室间隔穿孔封堵治疗结果
2 讨论
室间隔穿孔是急性心肌梗死的一种严重并发症。患者入院后于胸骨左缘闻及粗糙响亮的全收缩期杂音，心脏彩超证实室间隔穿孔，因此对于急性心肌梗死患者心脏听诊很重要，超声心动图对诊断帮助大。
目前急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗主要包括内科保守治疗、外科手术及介入封堵。由于内科保守治疗效果极差。ACC/AHC指南推荐，无论室间隔穿孔临床症状如何，都应急诊手术干预，首选冠状动脉旁路移植术。考虑到梗死早期穿孔边缘坏死组织尚未纤维化，立即手术时心肌太脆，不利于破口的修补。急性期伴心原性休克者可先予内科保守治疗，如应用主动脉球囊反搏术稳定循环，机械通气等辅助呼吸，提高氧分压及血氧饱和度。对于何时行PCI开通病变血管及何时手术关闭缺口，主要依据患者一般情况、血流动力学状况以及操作靶血管的安全性评估来决定。基于上述原因，本例患者入院后，先予PCI开通病变血管，出院后辅以药物改善血流动力学，并定期电话随访，解除患者焦虑、恐惧，尽可能减少加重心脏负荷的诱因，一个月后行室间隔穿孔封堵术。
机械性溶血常见于介入封堵术后有残余分流的患者，但本例患者室间隔穿孔封堵治疗术后左心室造影及心脏彩超均未见残余分流，亦无主动脉瓣、三尖瓣反流，不考虑残余分流所致，其溶血的原因可能为①血液通过粗糙的封堵器边缘，其毛刷作用使红细胞破裂而致溶血；②该患者缺损为13 mm，选用的封堵器为16 mm，封堵器较大，且后间隔室壁瘤形成，血液在该处产生涡流，血液中的红细胞撞击在封堵器边缘或金属网眼中而发生机械性损伤性溶血。对于机械性溶血，早期应尽量采用内科保守治疗，包括停用抗凝药物、糖皮质激素、静脉或口服碳酸氢钠碱化尿液、充分补液、降压及输血治疗等。若经内科治疗无效、且病情逐渐加重者，应果断行再次介入治疗或外科手术，避免导致严重后果。
2013-10-22）
（编辑：汪碧蓉）
650031 云南省昆明市，昆明医科大学第一附属医院 心内科
苏文华 硕士研究生 主要从事心血管内科临床工作 Email： swhheart0219@163.com 通讯作者：喻卓 Email：Dr_yuzhuo@163.com
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