颅内后循环动脉瘤48例手术治疗效果分析1）

贾 禄，丁新民，任少华，张刚利，甄自刚，任晋瑞，姚晓辉，张 轩，吉宏明

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中病例选自2005年7月—2013年7月山西省人民医院收治的48例后循环动脉瘤患者。男28例，女30例；年龄10岁～73岁，平均48.5岁。48例中有蛛网膜下腔出血47例（81%）。按照Hunt ＆Hess分级Ⅰ级20例，Ⅱ级12例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。未破裂动脉瘤11例（19%），Hunt ＆Hess分级0级。48例患者中共发现63个后循环动脉瘤，其发生部位分别为：基底动脉14个，大脑后动脉1个，小脑上动脉2个，小脑前下动脉3个，椎基底动脉结合部3个，椎动脉干21个，小脑后下动脉19个；除基底动脉外，左侧31个，右侧18个。其中3例合并前循环动脉瘤，分别为大脑中动脉瘤、颈内动脉颅外段夹层动脉瘤和颈内动脉C1～C2段宽颈动脉瘤。

1.2 临床表现 以蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状47例，主要表现为剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征明显，有的还伴有眩晕、项背痛、腰骶部痛和意识障碍。其他表现有单侧展神经麻痹2例，单侧动眼神经麻痹1例，后组脑神经麻痹4例，偏身感觉麻木2例，肢体运动障碍2例。

1.3 影像学资料 急性期颅内CT可以发现动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（多显示为环池后部、脑干周围和第三脑室、第四脑室积血）、脑内血肿以及出血后血管痉挛所致的脑梗死改变。大型和巨大型动脉瘤可被CT或MRA所显示。所有病例均行全脑血管造影（DSA）检查，其中4例为多发动脉瘤，3例合并小脑动静脉畸形（AVM）。在发现的63个动脉瘤中囊性动脉瘤45个（71%），夹层动脉瘤13个（21%），梭形动脉瘤5个（8%）。夹层动脉瘤显示为特征性的串珠样或双腔现象，而梭形动脉瘤则表现为梭形膨大。

1.4 治疗方法 48例接受外科治疗。详见表1。

表1 48例椎基底动脉瘤的部位及治疗方式-例

2 结 果

2.1 总体治疗情况 根据格拉斯哥预后（GOS）计分将本组治疗结果分为好（4～5分）、差（2～3分）及死亡（1分）。48例中好36例，差3例，死亡9例。

2.2 血管内治疗 14例动脉瘤有一例术后3d出现右侧肢体偏瘫和运动性失语，复查CT示左侧大脑半球梗死，经（3～4）周对症治疗后症状有所缓解，2例死亡。1例系左侧椎动脉夹层动脉瘤，位于小脑后下动脉起始处，全麻下行动脉瘤栓塞术，术后两次出现呼吸停止，经抢救恢复自主呼吸，为Ⅳ级病例，最终死亡，考虑为小脑后下动脉阻塞脑干缺血所致。另外1例系巨大左侧椎动脉瘤，瘤颈较宽，第一枚带膜支架到位后不能完全覆盖瘤颈，在置入第二枚支架过程中见血管痉挛改变，予以罂粟碱，在尝试支架到位过程中见血管痉挛加重，且双侧颈总动脉造影见大脑灌注较差，考虑发生颅内出血或严重痉挛缺血，立即终止手术。其余11例患者均一次性栓塞治疗成功，栓塞后即刻行脑血管造影显示动脉瘤腔填塞满意，栓塞达100%10例；栓塞达95%1例。本组中12例动脉瘤栓塞术后无再出血。

2.3 显微外科手术治疗 34例术后5例出现一过性动眼神经麻痹，均在短期内恢复；1例在术后2月出现脑积水，行V－P分流术后症状明显缓解。死亡7例，其中3例为颅内巨大基底动脉瘤（1例合并大脑后动脉P1段动脉瘤；1例位于基底动脉分叉部位），均在深低温停循环下行动脉瘤夹闭术，术后患者昏迷，呼吸减慢或骤停，经抢救无效而亡。复查CT示脑干梗死，考虑夹闭瘤颈过程中损伤穿支血管或血管痉挛所致。另外3例为椎动脉动脉瘤（2例夹层动脉瘤），1例术后因脑干梗死呼吸骤停而亡，2例夹层动脉瘤因夹闭不完全均在术后第一天再次破裂而亡。最后1例左小脑后下动脉起始处动脉瘤合并左小脑动静脉畸形，于全麻下行左小脑后下动脉瘤夹闭，畸形血管团切除术，术后当晚患者出现意识加深，复查CT显示后颅凹术区少量出血并伴有水肿，给予加强脱水治疗，4h后突发呼吸循环衰竭而亡，考虑为小脑后下动脉阻塞脑干缺血所致。

3 讨 论

椎基底动脉瘤的发生率在各家报告中相差悬殊，Weibel等［1］统计6个组1 031例颅内动脉瘤的尸检资料，后部循环动脉瘤平均8.2%（5%～10.4%）。Pia等［2］统计7个临床组共12 529例动脉瘤，椎基底动脉系统动脉瘤平均占所有颅内动脉瘤的8.67%（3.3%～29.5%）。本组资料显示后循环动脉瘤占同期颅内动脉瘤（1 038例）的5.6%。其中发生在左侧31（63%）个，右侧18（37%）个，可以看出后循环动脉瘤更易发生在左侧，这个发现可能与大多数人左侧椎动脉为优势供血动脉有关。由于左侧锁骨下动脉直接起源于主动脉弓，而右侧锁骨下动脉由头臂干发出，所以左侧椎动脉较右侧血流量多、更为粗大，导致左侧后循环系统受血流冲击影响大，加之血管壁退行性改变或其他等因素，动脉瘤多发。在Hisham等［3］研究的5 2例VA－PICA动脉瘤术后组颅神经麻痹因素中，也提及VA－PICA动脉瘤更易发生在左侧，但目前国内外尚未有大宗病例的报道。

对于后循环动脉瘤目前的治疗方式主要是血管内治疗和手术治疗［4－9］。血管内治疗包括可脱性球囊行载瘤动脉近端闭塞、支架辅助弹簧圈或带膜支架、Neuroform支架治疗动脉瘤。手术治疗主要包括动脉瘤颈夹闭、动脉瘤孤立、包裹和切除。两种治疗方式有各自的优缺点及适应证，单纯一种治疗方式不可能处理后循环系统的所有动脉瘤。

在选择治疗方法时应遵循下列原则：首先应根据患者全身情况。如全身状况好，出血后脑功能损害不太重，属Hunt氏Ⅲ级以下患者，应尽可能直接手术。根据血管造影所见动脉瘤的部位、大小和类型。椎动脉－小脑后下动脉瘤多为小型的囊状动脉瘤，加之动脉瘤破裂出血后多伴有脑池、脑室内积血，血管痉挛严重，所以开颅手术夹闭是较为理想的治疗方式；对于动脉瘤位于PICA扁桃体延髓段远端可以连同载瘤动脉一并切除［3］，本组4例患者动脉瘤位于PICA扁桃体延髓段远端；1例位于小脑上动脉分支的末梢，由于周围没有穿支血管，采用切除动脉瘤及载瘤动脉的治疗方式。椎动脉干动脉瘤多为动脉粥样硬化性梭形动脉瘤和夹层动脉瘤［5］。在处理这两种动脉瘤时笔者更倾向于使用介入的方法，因为与囊性动脉瘤相比梭形和夹层动脉瘤没有明确的瘤颈，手术常会导致夹闭失败，本组1例夹层动脉瘤手术治疗后第一天突发呼吸骤停，抢救无效而亡，考虑动脉瘤夹闭不完全再次破裂出血所致，给我们留下了深刻的教训。而带膜支架能够在血循环中屏蔽动脉瘤并重建载瘤动脉，更体现出其优势。本组6例夹层动脉瘤均采用血管内治疗，1例位于PICA起始处，由于带膜支架释放后可能会封闭PICA，故行弹簧圈栓塞，但患者术后出现呼吸衰竭而亡，考虑弹簧圈突出阻塞PICA脑干缺血所致；5例（2例位于PICA近端，远离PICA开口约3mm；3例位于PICA远端）带膜支架栓塞，术后未发生与带膜支架相关的神经系统永久性并发症，随访2年疗效满意。基底动脉的巨型动脉瘤相对较多，本组7例中3例为巨大型，均在深低温停循环下行动脉瘤夹闭术，术后患者昏迷，呼吸减慢或骤停，经抢救无效而亡。手术死亡的最重要原因是手术中损伤了供应中脑、脑桥或下丘脑等重要生命结构的穿支动脉。基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉等邻近动脉各分出（2～8）条分支动脉，主要穿支供血被夹闭是导致患者死亡的重要原因。基底动脉的治疗仍是神经外科的一大难题，无论是手术还是血管内治疗都非常棘手。

根据术者特长经验及医院设备条件、患者的经济承受能力综合考虑。采用颞下入路处理基底动脉顶端及其分支动脉瘤，至今仍被视为后循环动脉瘤的主要手术入路之一。Yasargil［10］则提出采用翼点入路处理基底动脉分叉部动脉瘤，已被证实适用于大多数病例。近年来，颅底外科的迅速发展为动脉瘤手术提供了新的入路选择，如眶－颧－颞－翼点入路、经岩骨幕上下联合入路及枕下极外侧入路等［5，11］。由于后循环动脉瘤的复杂性，手术治疗要根据动脉瘤部位、指向及与周围的关系等因素选择短手术路径，并且能够暴露充分的入路是防止术后并发症的关键。根据本组经验，对于基底动脉分叉部位、基底动脉主干及大脑后动脉PI段动脉瘤采用传统的翼点入路。此入路的优点在于，能够为手术提供较为满意的解剖显露，处理动脉瘤时沿着基底动脉的主干从远心端到近心端逐渐分离、暴露瘤颈，避免了动脉瘤的提前破裂，有效地保护了穿支动脉、颈内动脉及其分支，对于合并前循环动脉瘤的患者可同时治疗。

如果动脉瘤位于椎动脉干，最好采用“改良远外侧入路”。由于椎动脉颅外段常与肌肉、软组织粘连紧密，周围有丰富的静脉丛及神经结构，手术寻找时费工夫，且容易损伤，此入路不需椎动脉颅外段分离，将硬脑膜打开，牵开小脑扁桃体便可以暴露椎动脉，然后沿动脉的主干上下寻找动脉瘤。“改良远外侧入路”避开了椎动脉颅外段的操作，最大限度地保护了血管和神经，能够较快地找到动脉瘤并将之夹闭。其他部位动脉瘤手术入路在此不再赘述。要达到最佳的临床效果，除了术前个体化的设计，还需要术者具备丰富的显微外科经验和操作技巧。

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［10］ Yasargil MG.Vertebrobasilar aneurysms［M］／／Yasargil MG.MicroneuresurgeryⅡ.New York：Thieme Stratton，1984：232－295.

［11］ 廖旭兴，马廉亭，杨铭，等.扩大额颞颧弓入路暴露Willis环及其主要分支的应用显微解剖学研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2009，35（5）：304－306.