多媒体结合PBL教学在八年制学员心血管外科临床实践中应用与探讨

梁宏亮，程 亮，张金州，郑奇军，王红兵，翟蒙恩，刘金成，俞世强

八年制学员的培养目标是使其毕业后成为合格的高级临床医师。临床实践是培养医学生向临床医师过渡的关键环节，是医学生培养中重要的医学教育过程。良好的临床思维能力对于医学生的成长至关重要。心血管外科教学涉及内容庞杂且抽象，专业性强，八年制学员较短的临床实践期内难以训练好学生的临床思维能力。PBL即“基于问题的学习”教学模式［1］，是使学生学会如何自我更新知识，最终成为终生的学习者。PBL教学强调以临床实际问题为中心，以医学生为主体。美国半数医学院校采用PBL教学模式。多媒体直观教学法是在传统的教员单纯文字讲授知识点中加入丰富的图像、三维动画、音频、视频等演示。西京医院心血管外科针对上述心血管外科专业的特殊性，创新性将PBL教学结合多媒体直观教学法应用于临床医学专业八年制学员临床实践教学中，取得了良好的教学效果，现分析总结如下。

1 心血管外科PBL结合多媒体教学案例的设计

所有的PBL教程均分为教师版与学生版。教师版包括完整的标题、教学目标、提示用问题、案例摘要、患者的检查结果、疾病的诊疗方案，相关知识点与学员讨论要点等。学生版只包括标题及患者检查结果。撰写的PBL案例应来源于临床中的真实病例，并且在撰写过程中应注意有“故事性”。下面以具体实例《变颜换肤，美丽从心开始》阐述PBL教学结合多媒体直观教学法在心血管外科临床实践教学中的应用。

1.1 教学目标 掌握常见先天性心脏病的症状、体征与诊断方法；掌握法洛四联症基本的病理解剖、病理生理变化；掌握法洛四联症的症状，体征以及产生的原因；体外循环的基本原理与应用；法洛四联症的手术原则及方式。

1.2 案例描述 第一部分：程先生夫妇孩子的嘴唇、面颊，甲床部位越来越青紫，尤其在吃奶，哭闹和活动时加重，有时还伴有呼吸困难。该患儿与同龄孩子相比，不善活动，发育也明显迟缓。孩子7岁时的一天在玩耍时忽然喘不过来气并且昏倒。当地医院医生告诉程先生这孩子的心脏可能有“毛病”，建议他带孩子去大医院就诊。（多媒体：患儿面部照片）。教员提示用问题：①哪些疾病可以有紫绀的表现？②中心性紫绀与周围性紫绀的区别有哪些？③患儿昏厥的原因可能是什么？④如果你是门诊医生还会重点询问哪些病史，关注哪些体征？⑤如果你是门诊医生会让该患儿做哪些检查。本部分教学目标：①紫绀的临床表现，分类与原因；②紫绀型先天性心脏病紫绀的类型；③对紫绀病人的诊断策略。

第二部分：继续询问病史中，程先生描述孩子经常在活动时蹲下，但是除了玩耍时昏厥过一次，并没有发生过抽搐。门诊医生发现该患儿胸骨左缘（2～3）肋间Ⅱ级收缩期喷射性杂音，肺动脉第二音减弱。指脉氧氧饱和度74%。接下来安排患儿检查血常规，胸部正位X光片、心电图、超声心动图。二维超声心动图显示主动脉前壁与室间隔中断，前移骑跨与室间隔上，室间隔回声连续中断，右室流出道及肺动脉瓣明显狭窄。（多媒体：患儿“蹲距”视频资料，杵状指照片、法洛四联症杂音音频资料、超声心动图视频资料）。教员提示用问题：①根据已有的病史，症状、体征与物理诊断结果你判断患儿患有什么疾病？②患儿为什么会出现紫绀？③你觉得患儿在活动时经常蹲踞与疾病有关吗？④患儿曾在活动后昏厥与心脏疾病有关吗？⑤什么是杵状指？⑥你认为该患儿的血常规、心电图与胸部X线结果可能会有什么异常表现？本部分教学目标：①先天性心脏病的一般诊断策略；②法洛四联症的病理解剖改变；③法洛四联症的典型症状；④法洛四联症的阳性体征。

第三部分：进一步的检查结果提示：红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容均高于正常范围。X线胸片显示心腰凹陷，心尖上翘呈“靴型心”。肺纹理纤细，肺野透亮度增加。心电图检查提示电轴右偏，右心室肥厚。动脉血气，p H值7.30，氧分压（PaO2）：62 mm Hg，二氧化碳分压（PCO2）：42 mm Hg，标准碳酸氢盐（SB）：18 mmol／L，剩余碱（BE）：-4.5 mmol／L，乳酸（Lac）：4.2 mmol／L。（多媒体：患儿血常规检查结果图片，胸部X线照片，心电图图片，血气结果图片）。教员提示用问题：①你怎样看待该患儿的这份血常规检查结果？②胸部X片与心电图结果支持你的诊断吗？③为什么医生要给患儿做血气分析？④法洛四联症的病理生理特点是什么？⑤你认为该患儿需要进行哪些术前准备？本部分教学目标：①法洛四联症的诊断要点；②法洛四联症的鉴别诊断；③法洛四联症的病理生理改变；④法洛四联症患者红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容增高与代谢性酸中毒的原因。（多媒体：法洛四联症病理解剖实例图片、示意图图片，法洛四联症病理解剖、病理生理三维动画）。

第四部分：患儿入院后给予吸氧，平衡盐与碳酸氢钠，并嘱患儿多饮水。3 d后在全麻体外循环下行法四根治术。患儿术后8 d痊愈出院。3月后复查患儿青紫症状消失，心脏杂音消失。经过医生的精心治疗，一张青紫的面孔迎来了迟到的美丽（多媒体：法洛四联症根治术录像，体外循环基本原理三维动画、患儿术后复查照片）。教员提示用问题：①为什么医生要给予患儿平衡盐与碳酸氢钠？②法洛四联症根治手术的适应证与禁忌证是什么？③体外循环的基本原理是什么？本部分教学目标：①外循环的基本原理；②法洛四联症的常规术前准备；③法洛四联症根治术的手术原则与方式（根治手术与姑息手术）；④法洛四联症根治术的常见术后并发症。

2 PBL教学结合多媒体直观教学法在心血管外科临床实践教学中的实施

将实习学员每（3～4）人分为一组，在每一部分病案讨论时轮流担任组长。课下，学员根据所提问题，通过网络、图书馆等途径查找相关教材、文献、资料，由组长组织讨论，每位学员提出意见并做好相关记录，同时记录未能解决或有疑问的问题。课上带教老师分析、总结，并组织全体小组成员讨论。PBL结合多媒体教学后，组织每一位学员跟随教员参与全程管理一名法洛四联症患者，将所学知识应用于具体临床工作。临床实践结束后，由带教教员组织学员再次分析总结相关病例与相应知识点，并答疑解惑。

3 教学效果分析总结

PBL教学结合多媒体直观教学法是教学效果满意的效果。3个月后测定学员的专业考试成绩，对心血管外科知识的理解与应用、临床工作的信心与兴趣都高于以往采用传统教学法的学员。学员普遍反映这种教学形式有助于学习主观能动性的调动，有利于自我更新知识能力的培养，有助于应用新知识分析、解决临床实际问题能力的培养，有利于对抽象的医学概念形成感性的认识、加深了理解并容易形成长期记忆。

4 讨 论

采用PBL教学结合多媒体直观教学法在八年制医学生的心血管外科临床实践教学中取得了良好的效果，总结其中成功的原因有：①精心选择具有代表性的PBL案例真实，全部来源于教员亲身诊治过的患者，不是虚拟或来源于网络或文献中的病例；②PBL案例按照患者的病情演变与诊疗过程展开，借助多媒体资料使学员迅速进入医生的角色。教员巧妙的设计了提示问题，并应用多媒体教学法更有效的帮助学员全面、深入的理解相关知识；③PBL案例教学与临床实践相结合，借助PBL教学使学员掌握基本知识点，并培养他们分析、解决问题的临床思维能力。PBL教学后，指导学员将所学知识应用到对于患者的现实临床医疗工作中，并在实践中不断思考与总结。

外科传统的临床实习教学模式为：向实习学员讲授一名法洛四联症患儿应具有的体征与临床表现，疾病的诊断标准是什么，在手术前需要进行哪些术前准备等等。忽略了学员分析、解决问题的临床思维能力的培训。加之心血管外科由于其专业性极强，风险大，较易产生医患纠纷等特殊性，使得学员在临床实习中的操作的机会相对较少。PBL教学是培养学生自主学习，独立解决问题的有效方法，能激发学员的学习热情，能整合多学科的相关学习内容［2，3］。心血管外科的一些知识相对抽象，传统的教学模式难以让学员形成感性认识。比如讲授法洛四联症的心脏杂音时，传统模式为告诉学员该患者为胸骨左缘2～3肋间Ⅱ级收缩期喷射性杂音。但学员在实践中是否能真正理解体会难以判断。而多媒体教学能较好地解决这一问题。通过给学员播放杂音的音频资料并结合多媒体动画演示，能详细讲解杂音的性质与产生机制，使得学员产生深刻的感性认识，教学效果确实。因此，PBL教学结合多媒体直观教学法对于激发实习生的学习兴趣，提高学习积极性，使学生对所学知识更容易理解与形成长久记忆，培养学生良好的临床思维能力。

PBL教学的一个局限性在于注重解决单一病例问题，而忽略了学员对知识点的系统掌握［4］。选择PBL病例非常重要，一个好的病例可以有效地弥补其局限性。PBL教学通过对一个典型例病例的深入讨论，不仅使实习医生的理论知识得到了强化，更建立了有效的临床思维分析方法，为今后临床工作打下了坚实的基础［5，6］。有了正确的方法，即便临床工作中遇见自己不熟悉的病例，学生也可以应用正确的临床思维分析方法，做出正确的判断与诊治。

［1］ Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods［J］.Med Educ，1986，20（6）：481-486.

［2］ Ding X，Zhao L，Chu H，et al.Assessing the effectiveness of problem-based learning of preventive medicine education in China［J］.Sci Rep，2014，30（4）：5126.

［3］ 王明华.EBM＋PBL在普外科临床见习教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2011，8：92-93.

［4］ 艾明华，董卫国，刘媛媛，等.PBL结合多媒体直观教学法在《细胞分子生物学》课程中的实践［J］.西北医学教育，2012，20（4）：752-754.

［5］ 万启龙，凌晨，张文峰，等.PBL在口腔颌面外科临床实习教学中的应用［J］.中华口腔医学研究杂志（电子版），2011，5（6）：49-53.

［6］ Donner RS1，Bickley H.Problem-based learning in American medical education：An overview［J］.Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）：294-298.