4种冲洗方法对弯曲根管玷污层影响的体外研究

马艳华 许崇游 李荣华 殷 恺

根管预备中会不可避免地产生玷污层。去除玷污层，一方面有利于消毒药物渗透，预防感染，另一方面可提高根管充填材料对根管壁良好的适应性、根管封闭性及根管治疗的质量。目前，虽然新的去除根管玷污层的冲洗方法有很多，但是由于很多因素并未用于实践，国内仍然是超声冲洗占主导地位。弯曲根管玷污层的清除是临床的难点。本研究拟通过不同冲洗方案对下颌第一磨牙弯曲根管玷污层去除效果进行比较，寻求有效、切实可行的去除弯曲根管玷污层的方法，以期指导临床实践。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 离体牙的收集 收集我院口腔科因牙周病拔除的下颌第一磨牙，去除牙石和根周软组织后，置于0.9%氯化钠溶液中保存于4℃冰箱内备用。从中选取近中根管弯曲的40颗牙。纳入标准：（1）肉眼、20倍体视显微镜下根尖孔完整。（2）无龋坏，无充填修复。（3）未进行过牙髓治疗。（4）X线片显示近中根管为两独立的单根管，Schneider法测量弯曲度为20°～38°。（5）4 mm≤根管弯曲部的长度＜6 mm。排除标准：（1）肉眼、体视显微镜观察牙体已存在裂纹，或者牙体已破坏。（2）X线片显示根管已钙化，根管内吸收。

1.1.2 材料与设备 游标卡尺（哈尔滨量具刀具集团有限责任公司），体视显微镜（上海光学仪器厂），数字化X线摄影系统（西诺德，德国），不锈钢K锉、ProTaper Universal、Max-i-Probe侧方开口冲洗针（登士柏，瑞士），17%EDTA（17 g乙二胺四乙酸二钠盐加5 mol/L NaOH 9.25 mL，用双蒸水稀释至100 mL，调pH至7.5），3%次氯酸钠（NaOCl），Nanosem 430热场发射扫描电子显微镜（FEI公司，美国），超声治疗仪（赛特力，法国）。

1.2 方法

1.2.1 根管预备 将各组离体牙在水冷却下用金刚砂车针纵向截断，只剩余用于研究的近颊根管部分，后从釉牙骨质界上方2 mm截冠，开髓，拔髓，使用手用ProTaper Universal按照说明书冠向下法预备根管至F3。每一次更换器械后，均用侧方开口冲洗针以1 mL 3%次氯酸钠冲洗根管30 s，根管预备完成后，再用5 mL0.9%氯化钠溶液冲洗根管，最后用氯化钠溶液浸湿的棉球保持根管湿润。上述根管预备均由同一人完成。

1.2.2 分组 将上述样本随机分为4组，各组最终冲洗方法不同。A组：注射器冲洗，冲洗时使针头深达工作长度，并上下提拉针头，达到无阻力无嵌塞，回流通畅。B组：#30K锉提拉冲洗，冲洗时使K锉预弯深达工作长度，并上下提拉K锉，频率为100次/min。C组：被动超声冲洗（passive ultrasonic ir⁃rigation,PUI）。超声锉不弯曲，锉尖在弯曲起始处冠方0.5 mm以内。D组：#30K锉提拉冲洗+PUI。C、D组PUI采用间断冲洗方式，即先向根管内用注射器注入冲洗液，再插入超声锉进行振荡，分3个循环（每次更新的冲洗液量为1 mL，冲洗时间为20 s)。冲洗液为3%NaOCl和17%EDTA，用量均为3 mL，冲洗时间均为1 min。

1.2.3 样本制备及扫描电镜观察 在水冷却下，用金刚砂车针沿根管长轴在近远中面各预备一沟槽，用骨凿劈开，共获得40个样本，并分别在弯曲起始处、弯曲起始处以下2 mm处刻痕，将根管分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三部分。样本制备后，依次放入50%、70%、80%、90%乙醇和无水乙醇中各15 min脱水，干燥，喷金。在热场发射扫描电子显微镜下观察上述各部分的根管壁，以双盲法随机读取3个视野拍照，并参考Caron等[1]的玷污层评分标准进行评分，将每部分3个视野的平均分作为该部分的分值。玷污层评分标准为1分：无玷污层，牙本质小管开放。2分：少量、散在的玷污层，牙本质小管开放。3分：薄的玷污层，牙本质小管部分开放。4分：局部覆盖着厚玷污层。5分：完全覆盖着厚玷污层。

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 17.0软件包进行统计处理，计量资料用±s表示，均行正态性检验，非正态分布计量资料进行正态转换，各组标本根管长度，根管弯曲度比较应用单因素方差分析。根管壁玷污层评分为等级资料，组间比较应用Kruskal-Wallis H检验，两两比较应用Mann-Whit⁃ney检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组标本比较 A～D组平均根管长度（mm）分别为15.17±0.35、15.08±0.43、15.11±0.39、15.09± 0.44，平均根管弯曲度分别为31.55°±3.45°、31.55°± 4.32°、31.30°±4.27°、31.30°±3.41°，组间比较差异均无统计学意义（F分别为0.101，0.031，均P＞0.05）。

2.2 各组玷污层去除情况

2.2.1 电镜观察 在Ⅰ、Ⅱ处根管壁，D、C组均为少量、散在的玷污层，牙本质小管开放，A、B组均为薄的玷污层，牙本质小管部分开放。在Ⅲ处根管壁，D组为薄的玷污层，A组有厚玷污层覆盖，牙本质小管部分开放，见图1。

Figure 1 The removal of smear layer at each section of root canal wall in four groups(SEM,original magnification,×1 000)图1 各处根管壁各组玷污层清除情况（扫描电镜，×1 000）

2.2.2 根管壁玷污层评分比较 见表1。在Ⅰ、Ⅱ处，C、D组均低于A、B组（均P＜0.05），C、D组间差异无统计学意义；在Ⅲ处，D组低于A、B、C组，B、C组低于A组（均P＜0.05）。

Table 1 Smear layer scores at each section of root canal wall in four groups表1 各组各部分根管壁的玷污层评分（n=20，分，±s）

Table 1 Smear layer scores at each section of root canal wall in four groups表1 各组各部分根管壁的玷污层评分（n=20，分，±s）

＊P＜0.05；a与A组比较，b与B组比较，c与C组比较，P＜0.05

组别A组B组C组D组HⅠⅡⅢ2.38±0.45 2.35±0.56 2.00±0.31ab 2.02±0.28ab 12.124＊2.58±0.48 2.45±0.47 2.08±0.32ab 2.07±0.26ab 16.562＊3.03±0.57 2.62±0.33a 2.72±0.29a 2.37±0.30abc 19.462＊

3 讨论

根管预备后，因器械清理和扩锉对根管壁产生压力而使牙本质移位和变形，残余的牙髓组织、牙本质碎屑、唾液、细菌均可黏着在根管壁上形成玷污层[2]。临床上，常用注射器或合并超声进行根管冲洗。弯曲根管玷污层的去除是临床较为棘手的问题。

有研究指出在弯曲根管中超声锉在根管弯曲部产生根管偏移，且与根管壁间的应力可限制其作用[3]。本研究中超声锉不弯曲，位于弯曲起始处的冠方0.5 mm内，正是为了减少上述不利影响。近来有研究发现超声冲洗清洁主根管的能力优于其他冲洗系统，而且有效冲洗深度超过超声锉尖端3 mm[4-5]，本研究C组Ⅰ、Ⅱ处根管壁间玷污层去除情况相近，与前述结论相一致。超声治疗仪主要通过产生空穴效应和声流效应，与冲洗液协同清洗根管壁。声流作用常呈现为冲洗液沿着整个锉向内和向外的涡流，综合效果产生从根尖向冠方的流动。空穴作用是指在高频振荡的超声作用下，冲洗液中形成气泡或所谓空穴，空穴崩溃时，产生的冲击波大大增强了超声的机械作用[6]，这可能是Ⅲ处根管壁C组优于A组，以及D组优于B组的原因。有研究认为器械在根管内活动，能产生流液体动力学（stream hydrody⁃namics）现象，使冲洗液到达根管系统更深处，更能够去除碎屑、生物膜[7]，并且器械与根管壁间的狭小间隙能导致更有效的液体动力流[8]，因此本研究采用了#30K锉提拉冲洗去除根管弯曲部的玷污层；Ⅲ处根管壁D组与C组间的差异证明了与根尖预备大小相同的K锉提拉造成了明显的液体动力流，使冲洗液深入根管，更充分发挥作用。

本研究显示Ⅰ处根管壁玷污层评分中，D、C组均低于A、B组，D、C组间差异无统计学意义，说明K锉提拉冲洗联合PUI和PUI均较注射器冲洗、K锉提拉冲洗有效。#30K锉提拉在直根管部分并未增强超声冲洗的作用，可能与K锉提拉未能在根管冠方形成有效的液体动力流有关，以上结果显示了超声冲洗在直根管部分的优越性。在Ⅱ处根管壁，D、C组去除玷污层较B组明显，较A组更明显，D组较C组评分略低，表明K锉提拉冲洗联合PUI和PUI在根管弯曲起始处根方2 mm内强于K锉提拉冲洗和注射器冲洗，与Munoz等[4]对超声冲洗进入弯曲根管深度的研究相似，可能由于超声所致的空化作用而使效果显著提高[6]，且#30K锉提拉可能在该部分根管壁增加了超声冲洗的作用。在Ⅲ处根管壁，D组分值最低，与A、B、C组差异明显，B、C组低于A组，说明K锉提拉冲洗联合PUI在根管弯曲部优于K锉提拉冲洗、PUI，#30K锉提拉和PUI共同作用提高了Ⅲ处（根管末端）的清洁效果。

综上，将超声锉置于根管弯曲起始处冠方，对于弯曲根管的各部分管壁，K锉提拉冲洗联合PUI均能有效清除玷污层，显示了不锈钢K锉（与根尖预备的大小相同）提拉法联合PUI冲洗弯曲根管的优势，是目前临床条件下弯曲根管清理的一种有效、可行的方法。

[1]Caron G,Nham K,Bronnec F,et al.Effectiveness of different final irrigant activation protocols on smear layer removal in curved canals [J].J Endod,2010,36(8):1361-1366.

[2]刘扬，李喆，于静涛，等.不同机用镍钛器械根管预备效果比较研究[J].中国实用口腔科杂志,2012,5(2):93-98.

[3] Al-Jadaa A,Paqué F,Attin T,et al.Acoustic hypochlorite activation in simulated curved canals[J].J Endod,2009,35(10):1408-1411.

[4]Malki M,Verhaagen B,Jiang LM,et al.Irrigant flow beyond the inser⁃tion depth of an ultrasonically oscillating file in straight and curved root canals:visualization and cleaning efficacy[J].J Endod,2012,38 (5):657-661.

[5]Munoz HR,Camacho-Cuadra K.In vivo efficacy of three different endodontic irrigation systems for irrigant delivery to working length of mesial canals of mandibular molars[J].J Endod,2012,38(4):445-448.

[6]严导淦.声致空化简介[J].物理与工程,2013,23(4):23-24.

[7]Herrera DR,Santos ZT,Tay LY,et al.Efficacy of different final irrig⁃ant activation protocols on smear layer removal by EDTA and citric acid[J].Microsc Res Tech,2013,76(4):364-369.

[8]Jiang LM,Lak B,Eijsvogels LM,et al.Comparison of the cleaning effi⁃cacy of different final irrigation techniques[J].J Endod,2012,38(6): 838-841.