复方大承气汤对术后早期炎症性肠梗阻患者血浆内毒素和白细胞介素-1β水平的影响

王燕飞 张 芳 杭州师范大学附属医院药剂科 杭州 310015

术后早期炎症性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是术后早期肠梗阻的一种特殊形式[1]，多见于胃肠道术后，与手术损伤、切口异物、局部炎症反应、术后卧床时间长等多种因素有关。目前尚无有效防止EPISBO的有效方法，临床以术后常规保守治疗为主，包括禁饮食、胃肠道减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、全胃肠道外营养、预防性抗生素使用、镇静解痉等，治疗效果不理想时应改行手术治疗，但二次手术可能进一步加重粘连，造成恶性循环[2]。病理生理学研究表明，在EPISBO病程中由于肠黏膜屏障受损和微循环障碍，常合并细菌过度增殖[3]，细菌代谢释放内毒素由肠壁入血，进一步加重炎症反应。基于此，本文以血浆内毒素（EN）和白细胞介素-1β（IL-1β）水平作为评价指标，观察复方大承气汤辅助治疗EPISBO的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年3月—2013年11月本院胃肠外科收治EPISBO患者92例，采用随机数字表法分为观察组46例，男20例，女26例；年龄23～63岁，平均（50.5±8.2）岁；发病时间为术后 2～7 天，平均（2.9±1.0）天。对照组 46例，男 22例，女 24例；年龄22～65 岁，平均（51.2±7.9）岁；发病时间为术后 2～6天，平均（3.0±0.8）天。两组性别、年龄、发病时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

在目前医学教育教学改革的前景下，临床医学学术学位研究生的培养工作仍需继续发展。在对临床医学研究生进行培养过程中，要从医学伦理道德、入学考试模式与制度、学制期限等多个方面进行全方位的改革，为临床医学研究生的科研和学习提供良好环境，从而有利于临床医学研究生培养工作的开展。

(7)监理工作的方法及措施。指在监理过程中所采用的控制手段、制度，如指令性文件、检验手段和控制方法、工序的控制、监理订立的制度等。

1.2 纳入标准 ①诊断明确的EPISBO患者。梗阻前均有腹腔内手术史，术后出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便；体格检查部分患者可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水音，或腹部有局限性压痛，但无腹膜炎体征；立体腹部透视有多个气液平面；②舌质红，苔黄腻，脉滑实，中医辨证属阳明腑实证[4]；③年龄 18～65岁。

CT在临床诊断肋骨骨折中具有一定的优势，与X线平片检查相比具有扫描速度快、分辨率高、患者依从性好等优势，尤其是多层螺旋CT三维重建技术，该技术可以直观、清晰、形象的显示肋骨骨折情况，原始数据三维重建后能够多平面、多角度对肋骨骨折情况进行观察，特别对多处肋骨骨折的观察具有优势，对细小骨皮质断裂也能形象显示出来[4]，从而为临床诊断提供重要依据。本研究结果表明：多层螺旋CT三维重建对于肋骨骨折的检出率为92.5%，略低于李祥峰[5]的研究结果（97.12%），检出率与普通CT相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

教师将要学的生字进行有意识的整理，侧重进行音、形、义的教学，并牵一发动全身，让课文生字在具体的语言环境中再现和被理解，由词引导到课文相关板块的学习，从而达成理清文脉的目标。

3.3 两组血浆EN和IL-1β水平比较 治疗前两组血浆EN和IL-1β水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血浆EN和IL-1β水平均降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后观察组血浆EN和IL-1β水平均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

3.2 两组临床疗效比较 观察组与对照组分别有1例、4例患者中转二次手术治疗，中转手术率分别为2.17%、8.70%，观察组中转手术率低于对照组（P＜0.05）。观察组恶心呕吐症状消失时间、肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间、治疗时间均少于对照组（P＜0.05）。见表1。观察组临床治愈30例，好转13例，无效3例，总有效率93.48%；对照组临床治愈16例，好转20例，无效10例，总有效率78.26%。观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

1.3 排除标准 ①绞窄型肠梗阻、麻痹性肠梗阻等其他类型的肠梗阻；②合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病；③合并有感染、肿瘤或糖尿病者；④过敏体质；⑤妊娠、哺乳期妇女；⑥精神疾病或不合作者。脱落标准：中途放弃治疗者。

对照组给予常规保守治疗措施，包括禁饮食、持续鼻胃管行胃肠道减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、全胃肠道外营养、预防性抗生素使用、镇静解痉等，治疗效果不理想时应改行手术治疗。观察组在对照组的基础上辅以复方大承气汤治疗。拟方：生大黄（后下）15g，芒硝 10g（冲服），厚朴 20g，枳实、桃仁、赤芍各15g，炒莱菔子30g。呕吐重者加用半夏、生姜各 15g，旋复花（包煎）15g，代赭石 10g；热重加黄芩、金银花各15g，生石膏10g。每剂煎2次，制成水煎液150mL，保留灌肠，1天2次。

3结 果

3.4 不良反应 观察组出现右上臂出现轻微皮疹、红肿1例，未采取特殊处理措施，12h内自行消退。两组均未见其他明显药物不良反应，血、尿常规，肝、肾功能指标治疗后未见异常变化。

统计学方法：应用SPSS16.0统计软件行数据分析，计量资料用（x±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组临床疗效比较（x±s） 天

观察指标：①临床表现:临床症状与体征，X线腹部透视检查。记录恶心呕吐症状消失时间、肠鸣音恢复时间、恢复排气排便时间、治疗时间等。②血浆EN和IL-1β水平：于治疗前、治疗10天后，清晨空腹状态下抽取肘静脉血3mL，即刻送检，采用MB-80微生物快速动态测定系统（北京金山科技发展有限公司产品）以动态浊度法测定血浆EN含量，定性鲎试剂购自湛江安度斯生物制品公司。采用全波长酶标仪（美国BIO-TEK Instruments公司）以酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆IL-1β水平，试剂盒购自英国R&D公司。③不良反应：治疗前、治疗10天后进行血、尿常规，及肝肾功能检查，记录治疗过程中出现的药物相关性不良反应。

表2 两组治疗前后血浆内毒素（EN）和白介素-1β（IL-1β）水平比较（x±s）

3.1 疗效标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》中粘连性肠梗阻的疗效标准拟定。①临床治愈：临床症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状，自主排气排便；X线腹部透视检查肠腔内无积气积液；②好转：临床症状缓解，X线腹部透视检查未见肠腔内有气液平面或仅有少许气液平面；③无效：临床症状、体征未见明显改善，甚至加重，或出现腹膜刺激征，X线腹部透视仍见较多液气平面、肠腔积气、肠管扩张，或需中转手术治疗。临床治愈+好转为有效例数。

1.1.2 宫腔粘连 宫腔粘连指子宫内膜基底层受损导致宫腔内部粘连和纤维化[8]。有研究认为，子宫内膜受损后，受损内膜表面大量纤维组织形成黏附，进而形成纤维化改变[9-10]。人类的生育能力主要取决于受精卵的健康发育与子宫植入胚胎能否同步进行[5,11]，宫腔粘连可通过影响子宫内膜接受胚胎植入而导致不孕。严重的宫腔粘连是女性因子宫病变而导致绝对不孕的因素之一，其严重度等同于子宫切除[12-14]。大量研究提示宫腔粘连对女性不孕有影响[15-17]。Plante等[18]认为，剖宫产和宫腔镜手术也会导致宫腔粘连，进而引发不孕。

4 讨 论

“术后早期炎性肠梗阻”是20世纪末提出的一种概念，是指因腹部手术创伤或腹腔内炎症等引起的肠壁水肿和渗出，进而导致的一种机械性与动力性因素混合存在的粘连性肠梗阻，是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，不同于单纯性机械性和麻痹性肠梗阻，EPISBO可占术后肠梗阻的20%左右。

EPISBO发生发展中，患者肠黏膜屏障损伤、肠道微循环障碍、肠道蠕动消失，而导致肠道内有害细菌过度增殖和黏附，在肠道内代谢释放内毒素，再通过被动扩散或主动运输进入血液。细菌内毒素是革兰阴性杆菌（G-）细胞壁外膜的主要结构成分，具有损伤组织与器官的多种生物学效应，激活补体系统、凝血和纤溶系统，刺激大量释放氧自由基、前列腺素及多种细胞因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等，进而对机体产生“二次打击”[5]。微量内毒素进入机体即可导致发热、休克及内毒素血症等临床症状，因此血浆内毒素能敏感地反映肠黏膜屏障功能，也是临床判断EPISBO肠黏膜屏障损害程度、评估转归和预后的重要客观指标。IL-1β是机体炎症反应的重要细胞因子。基于此，本文选用血浆EN和IL-1β作为临床疗效的定量评价指标。

EPISBO临床治疗以保守治疗为主。因EPISBO肠管广泛粘连、充血水肿，手术不但不易解除梗阻，反而可能导致肠功能恢复延迟，甚至形成肠瘘，手术治疗风险高，因而二次手术治疗多作为保守治疗无效时的措施。近年来，一些临床实践及动物实验研究发现，中西医结合治疗EPISBO可能具有较好的互补性。

肠梗阻归属中医“腹胀”、“关格”、“肠结”范畴，肠腑气机闭塞不通是其主要病机，因此应以通里攻下、行气消胀止痛为其总的治疗原则[6]。复方大承气汤是在大承气汤基础上加莱菔子、赤芍、桃仁而成，方中大黄抑菌杀菌，调节患者的免疫平衡状态；桃仁润肠通便，促进肠壁增加蠕动；芒硝通下排毒，厚朴、枳实枳壳消积导滞、行滞消胀；赤芍清热凉血，袪瘀止痛；莱菔子抑菌杀菌，桃仁润滑肠道，以利通便[7]。辨证加减更能提高治疗效果，如半夏、旋复花能够降逆止呕，金银花、石膏清热解毒。诸药合用，共奏泻下、行气、活血的功效。药理研究表明，方中药物多具有抑制或杀灭细菌，调节机体免疫状态的作用。复方大承气汤在肠梗阻的治疗中主要通过如下的机制发挥作用[8-9]：①保护胃肠道黏膜屏障；②提升胃肠道平滑肌兴奋性，增加胃肠蠕动；③抑制肠道细菌繁殖和内毒素的产生，进而降低血内毒素水平，抑制炎性反应，有利于肠腔内环境的恢复。本组结果显示，观察组恶心呕吐症状消失时间、肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间、治疗时间以及中转手术率均少于对照组，经过治疗观察组血浆EN和IL-1β水平均低于对照组，总有效率高于对照组。除1例患者出现轻微皮肤不良反应外，均未见其他的药物相关副作用，具有较高的安全性。

综上所述，复方大承气汤辅助治疗术后早期炎症性肠梗阻具有较好的临床疗效，可有效降低EPISBO患者的血浆内毒素和白细胞介素-1β水平，迅速缓解相关的症状体征，及早恢复排气排便，对EPISBO的临床治疗具有一定的指导和借鉴意义。

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