血管栓塞术治疗泌尿生殖系统出血的应用价值

钟立明，魏 欣，胡 鸿，游 箭，张宗平，胡辉泉，范 俊，李 均

（川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 1．医学影像科介入医学中心，2．泌尿外科，3．妇产科，四川 南充637000）

在泌尿生殖系统急性大出血或慢性持续出血而不适合手术探查时，可采用经血管栓塞出血动脉的方法进行治疗［1－13］。其发病原因以肿瘤性出血、医源性损伤出血和外伤性出血为主。本文收集我院74例泌尿生殖系统出血患者保守治疗无效情况下行出血动脉栓塞治疗并取得满意临床疗效的资料，结合文献探讨血管栓塞术的临床价值以及在介入操作中注意事项。

1 材料和方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院自2004年5月至2013年3月期间对泌尿生殖系统出血病例行血管内介入栓塞治疗的资料共计74例（见表1），年龄31岁～83岁，平均49．6岁。全部病例均可见肉眼血尿，自发病至介入栓塞治疗的间隔时间为6小时～9天，全部病例介入栓塞治疗前均经过内科药物止血治疗，在止血效果不佳或生命体征不稳时启动介入栓塞干预。术前明确出血原因者69例，5例需造影寻找出血部位。栓塞材料包括医用明胶海绵、无水乙醇、国产碘化油、真丝线段、弹簧钢圈。

1．2 操作方法 所有病例均采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，插入5FCobra导管至相应脏器血管内造影，显示靶血管走行方向后，再将导管在超滑泥鳅导丝的引导下尽可能超选择至出血动脉分支（其中11例使用3F微导管）以明确血管的解剖情况及出血范围，根据疾病性质、血管直径、出血灶情况选用不同的栓塞方法。对于恶性肿瘤性出血病例先经靶动脉灌注化疗药物，再用无水乙醇（4～10ml）或／和碘化油乳剂（由40%碘化油与表阿霉素、造影剂混匀乳化10～30ml）栓塞肿瘤毛细血管床，最后用明胶海绵或／和弹簧钢圈栓塞靶血管。对于良性肿瘤性出血病例，除不使用化疗药物外，其余操作方法与恶性肿瘤性出血病例相同。医源性损伤出血和外伤性出血病例选用明胶海绵颗粒（条）或／和真丝线段、弹簧钢圈栓塞靶血管。栓塞后重复造影判定栓塞疗效，效果满意后结束操作。穿刺点压迫止血后加压包扎后返回病房。

表1 泌尿生殖系统出血病例一般情况Table 1 The general data

1．3 术后处理及随访 所有患者术后均补液2000～2500ml液体总量及速尿20mg静推以利于造影剂排出；严密观察患者生命体征、腹部情况、阴道流血情况、尿色和尿量，并注意保持导尿管通畅；对于肾血管栓塞者术后应严密监测血压，如术后血压升高需短期内降压治疗，还需每3天监测肾功能一次；对于出现栓塞后综合征者及时给予止吐、止痛、降温等对症处理；术后3天复查血常规及肝肾功能及电解质，若WBC升高伴有发热则行血培养检查，并立即按照经验使用抗生素5～7天，根据血培养结果调整抗生素种类。所有病例术后1月内均获随访，术后3月内67例获得随访，随访期3～24月。

2 结果

2．1 血管造影结果 本组74例造影均明确了出血部位、程度、性质及其相应出血血管。肾癌、膀胱癌主要表现为增粗扭曲的肿瘤血管和肿瘤染色征象，其中19例肾癌和8例膀胱癌可见少量造影剂外溢、聚集征象。肾血管平滑肌脂肪瘤表现为病灶内小动脉管腔粗细不均、迂曲或呈螺旋状，少量造影剂从血管内外溢。微创经皮肾取石后肾血管损伤位于肾上极1例、下极4例、肾中部外带1例，表现为肾段以远小动脉损伤，造影剂外渗呈不规则片状、团状。宫颈癌及子宫内膜癌患者造影均可见子宫动脉分支增多、迂曲、紊乱、染色较深，实质期见明显的肿瘤染色，其中3例造影剂在肿瘤内滞留并外溢于阴道内。外伤性出血在肾脏表现为血管被推移、中断，造影剂外溢成团片状浓染；在膀胱表现为造影剂外溢、局部血管走行紊乱；在尿道球海绵体表现为造影剂外溢成团片状浓染。1例自发性尿道球海绵体出血表现为球海绵体处造影剂团片状浓染，不规则外溢。

2．2 栓塞结果 所有病例栓塞后造影均显示被栓塞的病灶血管血流中断，并于栓塞后4～48小时内出血逐渐停止。栓塞术后再次出血共计14例次，膀胱癌栓塞后再次出血的比例较高，为54．5%（6／11），其中2例行第3次栓塞治疗；2例肾癌及3例宫颈癌分别于栓塞术后3周～8周再次出血行第二次栓塞；1例自发性尿道球海绵体出血2年后再次出血栓塞治疗。对于外伤性出血病例，其中3例肾脏损伤及1例膀胱损伤患者因合并其他部位损伤于栓塞止血病情稳定后进一步外科手术治疗。本组资料中较为特别的情况包括：1例左肾癌伴肺转移的女性患者因左肾癌肿出血在外院行明胶海绵及钢圈栓塞，3月后再次出血于另一医院行明胶海绵栓塞，因再发大出血在我院行碘化油、无水乙醇及钢圈栓塞，术后随访5月未再出血，13月后死亡；1例微创经皮肾取石后肾血管损伤的男性患者造影时显示出血小动脉较细小，位于右肾下极外缘，明胶海绵栓塞过程中发现损伤血管扩张，出血量增大，明胶海绵栓塞无效，我院弹簧钢圈恰好用完，经术中持续输血，紧急借用外院弹簧钢圈栓塞，损伤血管出血停止，随访5月未再出血；1例自发性泌尿道出血男性中年患者，以夜间出血为主，2007年造影发现为阴茎动脉供血的球海绵体区血管畸形出血，经与患者有效沟通后行经微导管双侧阴茎动脉明胶海绵细粒栓塞治疗，术后6小时后出血停止，尿色转清，2月后随访无再次出血，阴茎搏起功能无明显减退。2年后再次复发血尿，造影发现仍为阴茎动脉供血的球海绵体区血管畸形出血，行经微导管双侧阴茎动脉真丝线段栓塞治疗，术后4小时后出血停止，随访至今无再次出血，阴茎搏起功能无明显减退。

2．3 术后反应及随访结果 肿瘤性病变化疗栓塞术后多有恶心、呕吐、疼痛、发热、便秘等反应，行常规对症处理后于4天内均有缓解，8日内基本消失；肾癌栓塞术后出现高血压11例，5例于2周后逐渐恢复正常，5例出院后继续服用降压药治疗，1例右肾癌伴出血患者栓塞后出现药物降压治疗无法控制的顽固性高血压，术后2月转上级医院行右肾癌切除术后血压恢复正常；1例膀胱癌出血老年患者（83岁）术中使用140ml造影剂，术后第2天出现肾功能不全，经低分子右旋糖酐、利尿等治疗，出院时血浆尿素氮、肌酐恢复至介入治疗前水平。随访期内失访17例，获得随访的病例中，死于肿瘤29例（包括肾癌15例，膀胱癌7例、前列腺癌1例、宫颈癌5例，子宫内膜癌1例），生存时间2月～17月，平均9．6月。

3 讨论

泌尿生殖系统出血的血管内栓塞治疗已经成为了除保守治疗和外科手术治疗以外的第三种治疗方法。鉴于盆腔内膀胱、前列腺、尿道、子宫、阴道的供血动脉存在较多的共干和交通支，出血量较大时临床上不易鉴别具体出血部位及原因，因此有必要对泌尿生殖系统的出血栓塞治疗综合起来讨论。对于出血部位及原因不明、需要保留脏器功能和肿瘤晚期不能耐受手术或已失去手术机会的患者，血管内栓塞术是一种既可有效止血又对患者损害小的治疗方法［1～4，9］。特别是在DSA下超选择插管造影能对病变部位、形态、出血范围、血管解剖做出准确判断，其准确性明显优于其他检查［6］。

对于肾肿瘤出血的栓塞治疗，如果有外科择期手术指征，则术前栓塞的目的主要是减少切除手术中的出血和肿瘤组织的转移，因此多采用主干栓塞技术，即栓塞供应肿瘤的段动脉和肾动脉主干，材料多采用明胶海绵颗粒（条）和／或钢圈；如果是晚期肾癌的姑息性栓塞治疗，则需从毛细血管水平直至肾动脉逐级栓塞。本组1例左肾癌伴肺转移的女性患者前两次栓塞失败的原因，认为栓塞材料选择不当是主要因素，其中未应用无水乙醇栓塞毛细血管床是导致再通出血的根本。无水乙醇是栓塞肾肿瘤的理想栓塞剂［2］。栓塞物溶解、血管再通是肾动脉栓塞术后再出血的主要原因，单纯明胶海绵、钢圈栓塞仅阻塞动脉近端或遗漏其他分枝血供，血管再通、侧枝恢复供血均可导致再出血［7，8］。应用无水乙醇破坏血管内膜、闭塞病理性微血管团阻断侧枝形成的根源，对所有供血血管逐一栓塞才能防止再出血。然而，无水乙醇的应用需极其慎重，对于空腔脏器及侧枝血供丰富脏器的肿瘤性病变，如膀胱和子宫的癌肿，不建议使用无水乙醇。本组中，膀胱癌栓塞后再出血的比例高（6／11），甚至第三次栓塞止血，分析原因为：供血动脉为双侧，每侧均由膀胱上、下动脉的多个分支供血，侧枝丰富，栓塞不易彻底；对于空腔脏器，栓塞时术者有所顾忌，未实施末梢血管的栓塞。

对于损伤性（包括医源性和外伤性）出血病变的栓塞，一般认为最重要的是通过造影发现出血血管并插管到位，栓塞材料选用明胶海绵或钢圈均可，对于出血动脉明确的病例，栓塞止血效果均较满意。其中1例病例提示开展血管介入栓塞治疗的医疗机构必须常备各种尺寸的钢圈，不能认为明胶海绵可以栓塞大多数出血血管而抱有侥幸心理；另外，动脉血管不仅在受到导管刺激后会出现血管痉挛，也可能在导管和造影剂刺激下出现血管扩张，可能影响栓塞材料的选择。对于出血原因，分析认为可能是原损伤血管出血端形成了部分松散血栓，在超选择插管入该血管后导管与血管直径匹配较好，推注栓塞剂或造影剂时的压力直接传导至出血端，在推注明胶海绵条时加压较大导致明胶海绵颗粒向远端移位并使出血端血栓脱落而出血。

成人阴茎动脉主要包括阴茎背动脉、海绵体动脉和尿道球动脉，其中阴茎背动脉是阴茎动脉的固定终末分支，左右侧对称；海绵体动脉行走于海绵体中央，分出螺旋动脉进入海绵体窦；尿道球动脉主要供应尿道海绵体，其余阴茎背动脉和海绵体动脉相互吻合，尤其在阴茎头部三者形成致密的吻合网［11］。前尿道球海绵体损伤反复出血的直接诱因是阴茎勃起，成年男性在睡眠状态中阴茎可发生正常勃起，且每晚可勃起3～6次，每次持续约15分钟，因此，反复出血主要发生在夜间［13］。再次出血的原因可能与第一次仅采用明胶海绵细粒栓塞有关，虽然止血成功，但随着明胶海绵的溶解，局部的机化血栓可能并不牢固，中年人性生活中阴茎动脉的扩张及供血量明显增加，可能造成血栓溶解脱落引发再次出血。真丝线段作为永久栓塞材料在近年的文献中应用减少，但在本例阴茎动脉的栓塞中既控制了出血，又避免了影响阴茎勃起功能。分析原因考虑为真丝线段在靶血管中聚集成团后，血栓形成，随时间的延长，可能出现真丝线团血栓中孔状或管状再通，即保持了必要的远端血供，又不至于引发再次出血。

尿道球海绵体虽然是泌尿道的组成部分，但其血供为阴茎动脉供血，属于生殖系统的组成部分，在介入诊疗过程中需综合考虑泌尿生殖系统的动脉造影。对于不明原因的泌尿道出血患者，在进行常规的肾脏、髂内动脉造影未发现明确出血病灶时，需插入微导管行阴部内动脉或膀胱下动脉造影，在介入栓塞治疗过程中需重视患者对勃起功能的需求，应行有效沟通后实施治疗，操作中应小心慎重。

4 结论

血管介入栓塞治疗泌尿生殖系统出血在明确出血部位和性质、手术创伤性、止血效果、保护脏器功能及控制肿瘤方面均具有明显优势，虽然也存在栓塞后再出血、术后各种并发症风险，但与该技术产生的确切临床效果相比，这些不足是次要的并且通过认真仔细操作是可以部分避免的。

［1］ 刘 璋，汤建荣，林成业，等．介入放射技术在肾损伤诊疗中的应用价值［J］．中国介入影像与治疗学，2006，3（3）：165－168．

［2］ 戴社教，周 斌，陈 欣，等．血管介入栓塞术治疗尿路大出血［J］．放射学实践，2006，21（8）：827－829．

［3］ 杨学荣，刘晓芳，秦 伟．子宫动脉栓塞术在妇产科急性大出血的应用［J］．四川医学，2012，2（33）：230－231．

［4］ Loffroy R，Guiu B，Lambert A，et al．Management of post－biopsy renal allografl arteriovenous fistulas with selective arterial embolizalion：immediate and long－term outcomes［J］．Clin Radiol，2008，63（6）：657－665．

［5］ 汪国祥，黄新宇，严晓星，等．医源性肾出血的超选择性肾动脉栓塞治疗［J］．介入放射学杂志，2012，21（3）：202－205．

［6］ 张大忠，黄 海，顾有梅，等．超选择性肾动脉栓塞治疗创伤性肾出血［J］．介入放射学杂志，2004，13（6）：521－523．

［7］ 刘宗元，朱剑勇，李 韧，等．选择性肾动脉栓塞术后再出血四例报告［J］．中华泌尿外科杂志，2003，24（10）：711．

［8］ 朱康顺，单 鸿，胡道予，等．经导管肾动脉节段性栓塞治疗动静脉畸形［J］．中华放射学杂志，2002，36（11）：1001－1004．

［9］ Mackie S，Lam T，Rai B，et al．Management of urological hemorrhage and the rode of transarterial angioembolization［J］．Minerva Med，2007，98：511－524．

［10］ 许 彪，刘剔生，文 斌．超选择肾动脉栓塞治疗外伤性肾出血：38例报告［J］．介入放射学杂志，2008，17（1）：60－63．

［11］ 赵永斌，郭 飞，张利朝，等．成人阴茎局部解剖及其临床意义［J］．临床泌尿外科杂志，2012，27（9）：689－693．

［12］ 钟立明，魏 欣，胡 鸿，等．血管栓塞术治疗泌尿系出血的价值［J］．西部医学，2009，21（11）：1967－1969．

［13］ 张 犁，章如光，陈 海．男性前尿道损伤后反复出血治疗方法的探讨［J］．海军医学高专学报，1998，20（3）：182－183．