集束化护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎的效果分析

苏 敏

（河南省安阳市中医院重症医学科，455000）

・临床研究・

集束化护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎的效果分析

苏 敏

（河南省安阳市中医院重症医学科，455000）

目的 分析集束化护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的效果。方法 采用随机数字表法将107例重症监护室行机械辅助通气老年患者分为两组，常规护理组给予常规护理干预措施，集束化护理组在常规护理基础上给予集束化护理干预措施，分析两组患者VAP发生率、机械通气时间和痰培养病原菌检出情况。结果 机械辅助通气期间，集束化护理组VAP发生率14.82%，明显低于常规护理组的33.96%，差异有统计学意义（P＜0.05）；集束化护理组机械通气平均时间（7.24±3.35）d，明显低于常规护理组（12.61±3.42）d，差异有统计学意义（P＜0.01）；集束化护理组口咽部病原菌和深部病原菌阳性份数明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 体位护理、间歇镇静和脱管评估、口腔护理、预防消化性溃疡和预防深静脉血栓等集束化护理措施能够有效预防和降低老年患者VAP的发生，缩短机械通气时间和减少病原菌感染，在促进患者早期康复和缩短住院时间方面具有非常重要的作用。

呼吸机相关性肺炎；集束化护理；机械辅助通气；护理质量

随着医疗技术和护理水平的提高，集束化护理策略已经成为临床护理的新模式，其理念和措施符合优质护理的时代要求。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气常见的严重并发症之一[1]。笔者将集束化护理运用到重症监护室（ICU）预防VAP，效果确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为安阳市中医院ICU 2010年7月—2013年7月期间107例行机械辅助通气老年患者（年龄＞60岁），均为首次行机械通气患者，排除生存期＜72 h、已存在肺部感染、经治疗无效死亡或无法评价疗效等患者，采用随机数字表法分为常规护理组和集束化护理组。常规护理组53例，其中男35例、女18例；年龄60～76岁，平均（66.4±3.5）岁；原发呼吸系统疾病16例、心血管系统疾病12例、外科手术8例、消化系统疾病7例、神经系统疾病4例、其他6例。集束化护理组54例，其中男35例、女19例；年龄60～77岁，平均（66.5±3.5）岁；原发呼吸系统疾病16例、心血管系统疾病11例、外科手术9例、消化系统疾病8例、神经系统疾病5例、其他5例。两组患者在性别、年龄和原发疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 护理方法 常规护理组给予常规基础护理措施，严格执行无菌操作，每隔30～60 min吸痰1次或按照病情需要随时吸痰[2]；定时翻身、扣背，改善肺部功能；定时监测气囊压力，常规控制在25～30 cm H2O；积极做好口腔护理，预防下行感染。集束化护理组在常规护理基础上，经ICU科室主任、主管医生、护士长和主管护士组成方案制定小组，参考美国健康研究所提出的集束化护理方案制定，包括体位护理、间歇镇静和脱管评估、口腔护理、预防消化性溃疡和预防深静脉血栓。

1.3 观察指标 VAP发生情况：机械通气＞45 h，①腋温＞38℃或基础体温升高1℃；②影像学检查显示有新的炎性病变或肺内浸润阴影；③肺实变体征和（或）湿啰音[3]；④脓性呼吸道分泌物，涂片见血白细胞计数＞25个/SLP，鳞状上皮细胞＜10个/LP，能够培养出潜在呼吸道病原菌；⑤下呼吸道分泌物能分离出新病原体和血白细胞异常改变。具备上述第②条，且符合其他2条，即可诊断VAP。计算VAP发生率。记录患者机械通气时间。分别记录口咽部和深部痰培养病原菌检出份数和菌株数。

1.4 统计分析 采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计数资料用百分率表示，组间比较采用2检验，计量资料采用（表示，组间比较采用t校验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组患者口咽部和深部痰培养病原菌检出阳性比较

2 结果

2.1 VAP发生情况 机械辅助通气期间，集束化护理组VAP发生率14.82%（8/54），明显低于常规护理组的33.96%（18/53），差异有统计学意义（2=5.33，P＜0.05）。

2.2 机械通气时间 集束化护理组机械通气平均时间（7.24±3.35）d，明显低于常规护理组（12.61±3.42）d，差异有统计学意义（t=8.20，P＜0.01）。

2.3 痰培养病原菌检出情况 集束化护理组口咽部病原菌和深部病原菌阳性率明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

3.1 体位护理 患者取仰卧位极易引起细菌吸入和下呼吸道定植，而水平仰卧位能够使气管内插管压迫上部食管括约肌群，胃内容物容易逆流入食管，加重患者的胃食管反流。因此，根据病情需要，对于没有禁忌证的患者可适当抬高床头，常规30～45°，下肢适当屈曲，根据床头抬高读数适当调整高度，也是目前国内外ICU预防VAP的主要措施之一。

3.2 间歇镇静和脱管评估 每日唤醒试验是指给予患者每日暂停使用镇静剂，并试行脱机和脱管评估。所有患者均进行脱机实验，根据镇静程度定期停用镇静类药物，结合自主呼吸实验做脱机筛查，记录患者的脱机指数，以Ramsay评分3～4分为宜[4]，间歇停用镇静剂以缩短机械通气时间，预防人机对抗和躁动等意外事件发生，从而缩短ICU住院时间。脱机试验过程中，护理人员密切观察并详细记录患者自主呼吸、咳嗽和焦虑等表现，稳定生命体征。

3.3 口腔护理 牙菌斑可能是医院获得性肺炎病原菌的重要储藏库。科学的口腔护理能够降低病原菌向口腔内部移行，减少病原菌定植，根据口腔pH值和细菌培养结果选择合适的漱口液，常规3次/d，从而降低VAP的发生。若患者口腔pH值＜7，可选用碳酸氢钠液漱口；若患者口腔PH值＞7，可选用2%硼酸液漱口；若患者口腔pH值=7，可用3%双氧水漱口，从而减少口腔部和深部病原菌繁殖，预防和降低VAP的发生。

3.4 预防消化性溃疡 机械通气患者极易诱发消化道出血和应激性溃疡，从而延缓机械通气时间，增加VAP发生的风险。遵医嘱，护理人员给予质子泵抑制剂、硫糖铝咀嚼片或H2受体抑制剂等药物预防应激性溃疡，密切观察药物预防效果和不良反应。现代药效学研究表明，质子泵抑制剂能够预防消化道溃疡，降低VAP发生率，其作用机制尚不完全明确[5]。

3.5 预防深静脉血栓 病情危重患者由于长期卧床、血液流变学和血流动力学指标变化等因素影响极易发生深静脉血栓，增加肺栓塞和VAP发生的风险。护理人员根据病情需要给予弹力袜、气压治疗仪或下肢顺序加压泵等物理治疗方法，或低分子肝素或肝素钠等药物，预防深静脉血栓的发生。

综上所述，体位护理、间歇镇静和脱管评估、口腔护理、预防消化性溃疡和预防深静脉血栓等集束化护理措施能够有效预防和降低老年患者VAP的发生，缩短机械通气时间和减少病原菌感染，在促进患者早期康复和缩短住院时间方面具有非常重要的作用。

[1] 金丽丽．集束化护理干预对减少呼吸机相关肺炎的研究[J]．医药前沿，2012，2(9)：269．

[2] 刘东岩，孙铁英．集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J]．中国医药导报，2013，10(3)：147-149．

[3] 韦明华．呼吸机相关肺炎的危险因素分析及护理对策[J]．齐鲁护理杂志，2007，13(1)：38-39．

[4] 谭景予，陈锦秀，刘芳．呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的应用进展[J]．中华现代护理杂志，2011，17(25)：3088-3090．

[5] 朱庆捷．预防ICU呼吸机相关性肺炎集束化护理的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2012，18(24)：2970-2973．

1672-7185（2014）02-0030-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.013

2013-11-13）

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