核磁共振检查诊断瘢痕子宫胎盘附着异常的临床意义

徐红波　舒立波　杨秀萍等

[摘要] 目的 评估核磁共振检查在瘢痕子宫再分娩合并胎盘附着异常诊断中的临床意义。方法 选取我院收治的瘢痕子宫再妊娠患者538例，分别行彩色多普勒超声和磁共振检查，以分娩时发现胎盘附着异常或手术后胎盘病理结果为诊断金标准。对比两种检查方法对瘢痕子宫合并胎盘附着异常的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。结果 磁共振检查对瘢痕子宫合并前置胎盘（凶险型前置胎盘）的特异度好于彩色多普勒超声诊断，对于瘢痕子宫胎盘植入的灵敏度好于彩色多普勒超声诊断，同时对于两者的阳性预测值、阴性预测值亦高于彩色多普勒超声诊断。结论 核磁共振检查在瘢痕子宫再妊娠合并胎盘附着异常方面有着较好的诊断价值，值得临床推广。

[关键词] 核磁共振；彩色多普勒超声；胎盘植入；凶险型前置胎盘

[中图分类号] R714.462 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0125-03

近年来，我国各地剖宫产率逐年增加，各种原因导致的剖宫产后再妊娠率亦增加，瘢痕子宫合并胎盘附着异常如孕期前置胎盘、产时胎盘粘连、植入的风险也相应增加，其中凶险型前置胎盘、瘢痕子宫合并胎盘粘连、胎盘植入等为瘢痕子宫再妊娠并发产后出血的三大原因[1]，尤其是凶险型前置胎盘，因其产后出血率高，结局差是目前产科临床的一大难题[2]。近年研究显示，因凶险型前置胎盘需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[3]。近年来，随着超声诊断技术的提高及核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查手段广泛应用于产前诊断，使该病的产前检出率大大提高，但是临床发现超声检查亦具有局限性，如对疑有胎盘植入的患者，超声检查不能检出胎盘组织侵入子宫肌层的程度，若胎盘的附着部位位于宫底部或子宫后壁，超声检查的假阴性率亦较高，为此本研究拟分析核磁共振检查在瘢痕子宫再妊娠合并胎盘附着异常方面的临床意义，以期寻找一种及时有效的高危人群筛查方法，以减少产后出血和严重产科并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2007年1月～2012 年10月收治的瘢痕子宫再次妊娠者538例，平均年龄31.1岁（19～45岁），终止妊娠时平均孕周34.5周（28～37周）。所有患者在终止妊娠前均行彩色多普勒超声及核磁共振检查，以分娩时发现前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入及产后胎盘病理检查明确诊断为金标准。

1.2 检查方法

所有患者入院后均行彩色多普勒超声检查，除一般产科检查外，着重观察胎盘边缘与子宫颈内口之间的关系。判断是否前置胎盘，然后进一步观察胎盘后间隙及胎盘实质和周围血流情况，以判断是否有胎盘粘连及植入。采用Philips1.5T ACHIEVA磁共振，采用半傅里叶采集单次激发FSE 序列T1W1、T2W1 多方位扫描胎盘与子宫的关系。

1.3 诊断方法

彩色多普勒超声诊断前置胎盘的图像标准：胎盘位置、下缘达或部分覆盖、完全覆盖宫口。胎盘植入的图像标准：胎盘后间隙消失和（或）胎盘后或胎盘实质内有丰富的血流和血窦， 并探及动脉血流；血流紊乱湍急，甚至累及子宫肌层[4，5]。核磁共振诊断前置胎盘的图像标准：胎盘位置、下缘达或部分覆盖、完全覆盖宫口。植入的标准是：①内侧低强度信号蜕膜层发生局部缺失为浅植入；②子宫与胎盘间线样低信号带消失，肌层内可见等或稍高信号的胎盘影为部分胎盘植入；③部分呈锯齿状突入肌层内，子宫肌层信号显示不清，胎盘与浆膜层分界模糊为完全植入；④胎盘明显突出于子宫浆膜层，与子宫周围组织分界不清为胎盘穿透[4，5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，其中灵敏度（sensitivity）又称真阳性率（true positive rate），是指在某疾病的患者中用临床检验方法检出患者的百分率；特异度（specificity）又称真阴性率（true negative rate），是指在非某疾病的患者中用临床检验方法排除患者的百分率；阳性预测值（positive predictive value，PPV），是指由检验方法检测为阳性的患者中，真正患病者所占的百分率；阴性预测值（negative predictive value，NPV），则指由检验方法检测为阴性的患者中，真正未患病者所占的比例。计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

利用磁共振检查瘢痕子宫合并前置胎盘阳性292例，阴性25例，而彩色超声诊断瘢痕子宫合并前置胎盘阳性278例，阴性39例，利用磁共振检查瘢痕子宫合并胎盘植入阳性11例，阴性210例，而彩色超声诊断瘢痕子宫合并胎盘植入阳性48例，阴性173例。经统计磁共振检查对瘢痕子宫合并前置胎盘（凶险型前置胎盘）的特异度好于彩色超声诊断（χ2=12.6，P<0.05），对于瘢痕子宫胎盘植入的灵敏度好于彩色超声诊断（χ2=73.18，P<0.05），同时对于两者的阳性预测值、阴性预测值亦高于彩色超声诊断（χ2=7.34， 30.74，7.18和6.01，P<0.05）。而磁共振检查对瘢痕子宫合并前置胎盘（凶险型前置胎盘）的灵敏度和瘢痕子宫胎盘植入特异度未见显著性差异（χ2=1.07和3.17，P>0.05）。见表1。磁共振检查对瘢痕子宫合并前置胎盘显示较为清晰，而超声检查对于部分瘢痕子宫胎盘植入显示不清（封三图4、封三图5）。

3 讨论

近年来由于生活水平的提高和传统观念影响，加上流动人口数量多、管理困难等原因，剖宫产率逐渐上升[6]，我院收治瘢痕子宫再妊娠患者数亦逐年升高。剖宫产后再妊娠合并前置胎盘、胎盘粘连、植入等问题也逐渐凸显。由于既往剖宫产手术增加了子宫内膜受损和子宫内膜炎的发生机会，从而容易发生前置胎盘[7]；同时子宫瘢痕组织薄弱，底蜕膜形成不良，使胎盘组织直接与子宫肌层接触，发生粘连植入[8]；此外绒毛穿入或穿透子宫肌层，导致发生胎盘植入或穿透，研究表明产妇高龄和剖宫产手术史是胎盘粘连或植入的两个独立的危险因素[9]。因此准确进行产前前置胎盘和胎盘植入的诊断，可在分娩前充分准备，选择最佳分娩时机和手术方式，以减少产后出血和子宫切除风险，降低孕产妇的死亡率[10]。endprint

研究表明MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚地看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时，理论上采用MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性[11，12]。本研究结果表明，538例瘢痕子宫再妊娠患者中，彩超、磁共振诊断凶险型前置胎盘的灵敏度分别为87.7%、92.1%，特异度分别为78.2%、95.0%，阳性预测值分别为85.2%、96.3%，阴性预测值分别为81.6%、94%，可见在诊断前置胎盘方面磁共振有明显优势。但本研究和以往文献也表明磁共振检查和超声检查在诊断前置胎盘方面灵敏度是无差别的[3]，分析原因可能为，彩超虽能较清楚地观察胎盘后的血流状况，由于本研究的研究对象均为孕晚期患者，多无定期产前检查记录，加之胎儿衰减明显，胎盘后间隙显示范围减小，图像欠清晰，观察后壁胎盘受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，组织分辨率高，通过不同序列显示各种不同组织成分，除了能很好地显示胎盘部位及与子宫的关系外，对后壁胎盘观察不受限制，尤其是对于后壁胎盘及腹壁肥胖者， 优势更明显[13-14]。对于胎盘植入的诊断，本研究发现彩超、磁共振对胎盘植入的灵敏度分别为40.9%、96.9%，特异度分别为86.4%、93.9%，阳性预测值分别为29.6%、68.8%，阴性预测值为91.2%、99.5%，因超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度，磁共振成像范围大，显示软组织更清晰，结果更客观、准确，可见MRI对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值[15]。

综上所述，由于磁共振能对胎盘附着异常的程度和性质做出准确产前诊断，可在分娩前充分准备，选择最佳分娩时机和手术方式，减少产后出血和子宫切除风险，降低孕产妇死亡率，虽然检查费用较超声昂贵，但与产时严重的产科出血、子宫切除及膀胱、输尿管和肠道损伤等严重并发症相比，对于彩色多普勒超声检查可疑的孕产妇仍值得临床推广。

[参考文献]

[1] Silver RM， Landon MB， Rouse DJ， et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol，2006，107：1226-1232.

[2] 刘兴会， 姚强. 凶险型前置胎盘的诊断及处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2011，27：85-88.

[3] Gurol-Urganci I，Cromwell DA，Edozien LC，et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section：a population-based study and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：95.

[4] Maldjian C，Adam R，Relosi M，et al. MRI appearance of placenta precreta and placenta accrete[J]. J Magn Reson Imaging，1999，17（7）： 965-971.

[5] Dwyer BK，Belogolovkin V，Tran L， et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta： sonography or magnetic resonance imaging[J]. J Ultrasound，2008，27：1275-1281.

[6] 苏秀娟，李婷. 2000年至2009年我国剖宫产率和剖宫产指征的变化[J]. 中华围产医学杂志，2012，15（2）：85-90.

[7] 支佩颖，陈朝芬. 前置胎盘剖宫产产后出血高危因素分析[J]. 中国现代医生，2011，49（30）：154-155.

[8] 于晓兰. 剖宫产瘢痕妊娠的病理特点[J]. 中国计划生育和妇产科，2013，5（4）：17-19.

[9] Getahun O， Oyelese Y，Salihu HM，et al. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption[J]. Obstet Gynecol，2006，107：771-778.

[10] 李玉兰. 前置胎盘孕妇孕期管理方法对妊娠结局的影响[J]. 中国现代医生，2012，50（10）：155-156，158.

[11] 高继勇，梅海炳，高军，等. 磁共振在前置胎盘伴胎盘植入中的诊断价值[J]. 影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：422-424.

[12] 鲁钊，刘兆玉，陈丽英，等. MRI与经腹彩色多普勒超声诊断前置胎盘价值的评价[J]. 中国临床医学影像杂志，2012，23（7）：520-522.

[13] 李卉，张杰，张志刚，等. 产前MRI诊断瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入一例[J]. 放射学实践，2013，28（2）：226.

[14] 詹志鹏，劳国荣，张剑，等. 低场磁共振在诊断前置胎盘中的应用价值[J]. 中国医学创新，2013，16：71.

[15] 白光辉，江心，陈裕，等. 磁共振与超声对胎盘植入诊断价值的对比研究[J]. 医学研究杂志，2012，41（1）：96-100.

（收稿日期：2013-07-09）endprint

研究表明MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚地看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时，理论上采用MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性[11，12]。本研究结果表明，538例瘢痕子宫再妊娠患者中，彩超、磁共振诊断凶险型前置胎盘的灵敏度分别为87.7%、92.1%，特异度分别为78.2%、95.0%，阳性预测值分别为85.2%、96.3%，阴性预测值分别为81.6%、94%，可见在诊断前置胎盘方面磁共振有明显优势。但本研究和以往文献也表明磁共振检查和超声检查在诊断前置胎盘方面灵敏度是无差别的[3]，分析原因可能为，彩超虽能较清楚地观察胎盘后的血流状况，由于本研究的研究对象均为孕晚期患者，多无定期产前检查记录，加之胎儿衰减明显，胎盘后间隙显示范围减小，图像欠清晰，观察后壁胎盘受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，组织分辨率高，通过不同序列显示各种不同组织成分，除了能很好地显示胎盘部位及与子宫的关系外，对后壁胎盘观察不受限制，尤其是对于后壁胎盘及腹壁肥胖者， 优势更明显[13-14]。对于胎盘植入的诊断，本研究发现彩超、磁共振对胎盘植入的灵敏度分别为40.9%、96.9%，特异度分别为86.4%、93.9%，阳性预测值分别为29.6%、68.8%，阴性预测值为91.2%、99.5%，因超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度，磁共振成像范围大，显示软组织更清晰，结果更客观、准确，可见MRI对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值[15]。

综上所述，由于磁共振能对胎盘附着异常的程度和性质做出准确产前诊断，可在分娩前充分准备，选择最佳分娩时机和手术方式，减少产后出血和子宫切除风险，降低孕产妇死亡率，虽然检查费用较超声昂贵，但与产时严重的产科出血、子宫切除及膀胱、输尿管和肠道损伤等严重并发症相比，对于彩色多普勒超声检查可疑的孕产妇仍值得临床推广。

[参考文献]

[1] Silver RM， Landon MB， Rouse DJ， et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol，2006，107：1226-1232.

[2] 刘兴会， 姚强. 凶险型前置胎盘的诊断及处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2011，27：85-88.

[3] Gurol-Urganci I，Cromwell DA，Edozien LC，et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section：a population-based study and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：95.

[4] Maldjian C，Adam R，Relosi M，et al. MRI appearance of placenta precreta and placenta accrete[J]. J Magn Reson Imaging，1999，17（7）： 965-971.

[5] Dwyer BK，Belogolovkin V，Tran L， et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta： sonography or magnetic resonance imaging[J]. J Ultrasound，2008，27：1275-1281.

[6] 苏秀娟，李婷. 2000年至2009年我国剖宫产率和剖宫产指征的变化[J]. 中华围产医学杂志，2012，15（2）：85-90.

[7] 支佩颖，陈朝芬. 前置胎盘剖宫产产后出血高危因素分析[J]. 中国现代医生，2011，49（30）：154-155.

[8] 于晓兰. 剖宫产瘢痕妊娠的病理特点[J]. 中国计划生育和妇产科，2013，5（4）：17-19.

[9] Getahun O， Oyelese Y，Salihu HM，et al. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption[J]. Obstet Gynecol，2006，107：771-778.

[10] 李玉兰. 前置胎盘孕妇孕期管理方法对妊娠结局的影响[J]. 中国现代医生，2012，50（10）：155-156，158.

[11] 高继勇，梅海炳，高军，等. 磁共振在前置胎盘伴胎盘植入中的诊断价值[J]. 影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：422-424.

[12] 鲁钊，刘兆玉，陈丽英，等. MRI与经腹彩色多普勒超声诊断前置胎盘价值的评价[J]. 中国临床医学影像杂志，2012，23（7）：520-522.

[13] 李卉，张杰，张志刚，等. 产前MRI诊断瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入一例[J]. 放射学实践，2013，28（2）：226.

[14] 詹志鹏，劳国荣，张剑，等. 低场磁共振在诊断前置胎盘中的应用价值[J]. 中国医学创新，2013，16：71.

[15] 白光辉，江心，陈裕，等. 磁共振与超声对胎盘植入诊断价值的对比研究[J]. 医学研究杂志，2012，41（1）：96-100.

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研究表明MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚地看到胎盘情况，尤其当彩色超声多普勒不能确定时，理论上采用MRI不仅能诊断植入性胎盘，还能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性[11，12]。本研究结果表明，538例瘢痕子宫再妊娠患者中，彩超、磁共振诊断凶险型前置胎盘的灵敏度分别为87.7%、92.1%，特异度分别为78.2%、95.0%，阳性预测值分别为85.2%、96.3%，阴性预测值分别为81.6%、94%，可见在诊断前置胎盘方面磁共振有明显优势。但本研究和以往文献也表明磁共振检查和超声检查在诊断前置胎盘方面灵敏度是无差别的[3]，分析原因可能为，彩超虽能较清楚地观察胎盘后的血流状况，由于本研究的研究对象均为孕晚期患者，多无定期产前检查记录，加之胎儿衰减明显，胎盘后间隙显示范围减小，图像欠清晰，观察后壁胎盘受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，组织分辨率高，通过不同序列显示各种不同组织成分，除了能很好地显示胎盘部位及与子宫的关系外，对后壁胎盘观察不受限制，尤其是对于后壁胎盘及腹壁肥胖者， 优势更明显[13-14]。对于胎盘植入的诊断，本研究发现彩超、磁共振对胎盘植入的灵敏度分别为40.9%、96.9%，特异度分别为86.4%、93.9%，阳性预测值分别为29.6%、68.8%，阴性预测值为91.2%、99.5%，因超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度，磁共振成像范围大，显示软组织更清晰，结果更客观、准确，可见MRI对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值[15]。

综上所述，由于磁共振能对胎盘附着异常的程度和性质做出准确产前诊断，可在分娩前充分准备，选择最佳分娩时机和手术方式，减少产后出血和子宫切除风险，降低孕产妇死亡率，虽然检查费用较超声昂贵，但与产时严重的产科出血、子宫切除及膀胱、输尿管和肠道损伤等严重并发症相比，对于彩色多普勒超声检查可疑的孕产妇仍值得临床推广。

[参考文献]

[1] Silver RM， Landon MB， Rouse DJ， et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol，2006，107：1226-1232.

[2] 刘兴会， 姚强. 凶险型前置胎盘的诊断及处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2011，27：85-88.

[3] Gurol-Urganci I，Cromwell DA，Edozien LC，et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section：a population-based study and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：95.

[4] Maldjian C，Adam R，Relosi M，et al. MRI appearance of placenta precreta and placenta accrete[J]. J Magn Reson Imaging，1999，17（7）： 965-971.

[5] Dwyer BK，Belogolovkin V，Tran L， et al. Prenatal diagnosis of placenta accreta： sonography or magnetic resonance imaging[J]. J Ultrasound，2008，27：1275-1281.

[6] 苏秀娟，李婷. 2000年至2009年我国剖宫产率和剖宫产指征的变化[J]. 中华围产医学杂志，2012，15（2）：85-90.

[7] 支佩颖，陈朝芬. 前置胎盘剖宫产产后出血高危因素分析[J]. 中国现代医生，2011，49（30）：154-155.

[8] 于晓兰. 剖宫产瘢痕妊娠的病理特点[J]. 中国计划生育和妇产科，2013，5（4）：17-19.

[9] Getahun O， Oyelese Y，Salihu HM，et al. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption[J]. Obstet Gynecol，2006，107：771-778.

[10] 李玉兰. 前置胎盘孕妇孕期管理方法对妊娠结局的影响[J]. 中国现代医生，2012，50（10）：155-156，158.

[11] 高继勇，梅海炳，高军，等. 磁共振在前置胎盘伴胎盘植入中的诊断价值[J]. 影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：422-424.

[12] 鲁钊，刘兆玉，陈丽英，等. MRI与经腹彩色多普勒超声诊断前置胎盘价值的评价[J]. 中国临床医学影像杂志，2012，23（7）：520-522.

[13] 李卉，张杰，张志刚，等. 产前MRI诊断瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入一例[J]. 放射学实践，2013，28（2）：226.

[14] 詹志鹏，劳国荣，张剑，等. 低场磁共振在诊断前置胎盘中的应用价值[J]. 中国医学创新，2013，16：71.

[15] 白光辉，江心，陈裕，等. 磁共振与超声对胎盘植入诊断价值的对比研究[J]. 医学研究杂志，2012，41（1）：96-100.

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