儿童重症监护病房的病原菌和耐药性分析

赵鹤进　宋晓光

[摘要] 目的 调查我院2011年1月～2012年12月儿科重症监护病房（PICU）的病原菌分布及其耐药情况，为临床抗生素的合理使用提供实验室依据。方法 采用珠海生物有限公司生产的黑马DL-96自动细菌鉴定与药敏系统进行菌种鉴定和药敏试验。细菌鉴定和药敏试验用的反应板都购自珠海生物有限公司。按美国临床及实验室标准化协会（CLSI）2008年标准操作。 结果 全年共分离出病原菌287株，其中革兰阴性杆菌201株，占70.03%，革兰阳性球菌72株，占25.09%，真菌14株，占4.88%。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）产生率分别为71.01%和66.67%，且对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南最为敏感。结论 我院的PICU病房中的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌占比最大，分别为24.04%、25.25%。这些细菌对常用的抗菌药物表现为高度的多重耐药，临床医生应根据细菌菌种及耐药性合理地选择抗菌药物。

[关键词] 儿科重症监护病房；肺炎克雷伯菌；大肠埃希菌；超广谱β-内酰胺酶；多重耐药医院性获得性细菌性感染；最小抑菌浓度

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0120-03

目前，由于临床上广谱抗生素、免疫抑制剂和激素的大量使用，细菌的耐药趋势日益严重。PICU的患者由于年龄较小，免疫功能发育不完善，侵入性操作所致的皮肤屏障破坏和长期住院等因素，较易发生医院性获得性细菌性感染，其耐药问题日趋严重[1]。并且，由于患儿病情危重，多数无法获得病原学依据，因此，病原菌分布和耐药趋势监测对PICU患儿早期经验性治疗具有重要的指导意义。为了解我院PICU感染病原菌的分布和耐药情况，现对2011年1月～2012年12月PICU的送检标本进行回顾性分析，以期对临床的经验性治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2012年12月我院PICU患儿的各种标本共计1347例，分别为痰液、粪便、尿液、血液、各类穿刺液、脓液和分泌物等，其中以深部痰液最多，共有1077例，占79.96%。

1.2 仪器和方法

采用珠海生物有限公司生产的迪尔DL-96自动细菌鉴定与药敏系统进行菌种鉴定和药敏试验。细菌鉴定和药敏试验用的反应板都购自珠海生物有限公司。按美国临床及实验室标准化协会（CLSI）2008年标准操作。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，产ESBLs大肠埃希菌ATCC 35218。每周做一次室内质控，同一患儿在1周内出现相同的菌株，可视为同一菌株，不计入菌株总数，也不重复进行药敏鉴定。

1.3 ESBLs菌株的表型初筛试验

用肉汤稀释法对测试菌进行头孢噻肟（1 μg/mL）、头孢曲松（1 μg/mL）、氨曲南（1 μg/mL）三代头孢菌素的最小抑菌浓度（MIC）检测，可以选择一种或两种或三种抗生素的方式进行检测。以三种抗生素中有一种MIC≥2 μg/mL判定为有ESBLs产生可疑。

1.4 ESBLs菌株的表型确证试验

用肉汤稀释法对测试菌同时进行头孢噻肟（0.25～64）μg/mL与头孢噻肟/克拉维酸（0.25/4～64/4）μg/mL和或头孢他啶（0.25～128）μg/mL与头孢他啶/克拉维酸（0.25/4～128/4）μg/mL的MIC，以MIC降低3个以上对倍稀释度（8 μg/mL）即可判定为产ESBLs株。

1.5 统计学分析

全部数据采用SPSS软件包处理，计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌的分布

从送检的1347例各类标本中分离出致病菌287株，阳性率21.31%，41例标本为混合性病原菌感染（3.04%）。其中痰液分离出258株（89.90%），血液14株（4.88%），粪便12株（4.18%），脓液、分泌物、穿刺液各1株（0.35%）。287株病原菌中革兰阴性杆菌201株（70.03%），革兰阳性球菌72株（25.09%），余下的为真菌感染14株（4.88%）。病原菌由多到少分别为大肠埃希菌75株（25.25%），肺炎克雷伯菌69株（24.04%），金黄色葡萄球菌60株（20.91%），肺炎链球菌34株（11.85%），鲍曼不动杆菌29株（10.10%），白色念珠菌20株（6.97%）。本研究主要讨论位于前两位的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。

2.2 产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌检出率

69株肺炎克雷伯菌中有49株产ESBLs，检出率为71.01%；75株大肠埃希菌中有50株产ESBLs，检出率为66.67%。

2.3 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对常用抗菌药物的药敏结果

见表1。这两种细菌对临床上常用的抗菌药物均有程度不等的耐药，且耐3种以上抗菌药物的菌株占绝大多数，呈多重耐药。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的产ESBLs株对青霉素类和头孢菌素类抗生素的耐药率明显高于非产ESBLs株（P<0.01或P<0.05），差异有统计学意义；只对哌拉西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星和左旋氧氟沙星这6种抗生素敏感。

3 讨论

ICU病房引起医院高发感染的原因有几点：①患者本身有严重的基础疾病，且有气管切开、插管等损伤，使黏膜受损，破坏了机体正常的免疫功能，细菌更易于定植于这些破损部位[2]；②长期卧床和大小便失禁患者排泄物对空气的污染；③患者使用的雾化器、呼吸机等医疗器械所产生的溶胶颗粒在空气中成为细菌的载体[3]。建议我院在加强患者基础疾病治疗、提高患者自身免疫力的同时，也要注重病房内环境、医疗器械的消毒；规范抗菌药物的合理使用，限制三代头孢等有高潜在耐药抗菌药物的使用。endprint

PICU是抢救危重患儿的治疗场所。我院PICU患儿多由其他科室或外院转入，且大多病情危重，有机体免疫功能降低、侵袭性操作史等，因此，PICU的医院感染发生率明显高于普通病房患儿[4]。本次研究显示，PICU的送检标本阳性率达21.31%，以深部痰液分离的病原菌较多。287株病原菌中革兰阴性杆菌检出率高达70.03%，其次为革兰阳性球菌和真菌，分别为25.09%和4.88%；而革兰阴性杆菌中又以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌为主（本次研究暂不讨论鲍曼不动杆菌）。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是寄生于口咽部和肠道的条件致病菌，一旦机体免疫力下降，这些细菌就会趁虚而入，引起机体某些部位的感染[5]。

近些年来，由于临床上大量使用β-内酰胺类药物，致使β-内酰胺类的耐药菌株逐渐增加[6]。最常见的产β-内酰胺酶的细菌是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，另外还有不动杆菌、铜绿假单胞菌等（本次研究暂不讨论）。这些细菌可以产生头孢菌素水解酶AmpC，并可以质粒形式在细菌间传播，导致其耐药性迅速扩散[7]。我院PICU耐β-内酰胺类药物的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为71.01%和66.67%，均高于文献报道[8]，这可能与我院抗生素运用方法有关，这种现象已引起我院感控科的重视，目前正在着手规范抗生素的使用。

本次研究显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的产ESBLs株对β-内酰胺类药具有很高的耐药性，且耐药率明显高于非产ESBLs株。这是由于在这些细菌中存在由染色体介导的AmpC，且可以被β-内酰胺类抗生素诱导而使产酶量大量增加，使部分菌株发生自然变异成为稳定的高产酶株[9]，这些突变菌株对第三代头孢菌素及β-内酰胺酶抑制剂均耐药，造成临床上的治疗困难；临床上大量使用第三代头孢菌素容易选择出此类菌株，并可造成耐药菌株的暴发流行[10]。产ESBLs株对碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性最高，其次为哌拉西林/他唑巴坦；喹诺酮类和氨基糖苷类对肾、耳和骨骼有较强的毒副作用[11]，在儿科极少使用，临床上应优先选择碳青霉烯类和β-内酰胺类抑制剂来治疗这些细菌引起的感染。

综上所述，由于临床上对抗菌药物使用不规范，再加上PICU患者年龄偏小，免疫系统发育不完善，常会导致一些高耐药株和多重耐药株。由于不同地区、不同医院间细菌的流行情况不同，耐药谱也不同，因此，应定期监测本院内、本地区病原菌分布情况及其耐药趋势，合理且规范地使用抗菌药物，对减少耐药菌株和提高临床疗效有着重要意义。

[参考文献]

[1] 周铭，刘学政，董虹. ICU呼吸机相关性肺炎病原菌的耐药性研究[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2475-2477.

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[3] 石秀兰，孙慧清. 新生儿重症监护室细菌变迁及药敏分析[J]. 中国实用医刊，2013，40（2）：112-113.

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[5] 孙跃玉，陈炫炜，郭予雄，等. 重症监护室术后先天性心脏病患儿院内感染细菌分布及耐药性分析[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（22）：1712-1715.

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[8] 张侃，刘喜，于红艳. 儿童重症监护室中重症细菌性肺炎病原菌耐药性分析[J]. 沈阳医学院学报，2011，13（3）：142-144.

[9] 蔡小芳，孙继民，鲍连生，等. 儿童重症监护病房获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J]. 临床儿科杂志，2011，29（6）：537-541.

[10] 何娟妃，陈群英，何立忠. 小儿重症监护病房病原菌的分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2010，20（2）：282-284.

[11] 唐熔，陈建丽，黄莉，等. 儿科重症监护病房126株病原菌构成及耐药性分析[J]. 贵州医药，2010，34（12）：1130-1131.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

PICU是抢救危重患儿的治疗场所。我院PICU患儿多由其他科室或外院转入，且大多病情危重，有机体免疫功能降低、侵袭性操作史等，因此，PICU的医院感染发生率明显高于普通病房患儿[4]。本次研究显示，PICU的送检标本阳性率达21.31%，以深部痰液分离的病原菌较多。287株病原菌中革兰阴性杆菌检出率高达70.03%，其次为革兰阳性球菌和真菌，分别为25.09%和4.88%；而革兰阴性杆菌中又以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌为主（本次研究暂不讨论鲍曼不动杆菌）。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是寄生于口咽部和肠道的条件致病菌，一旦机体免疫力下降，这些细菌就会趁虚而入，引起机体某些部位的感染[5]。

近些年来，由于临床上大量使用β-内酰胺类药物，致使β-内酰胺类的耐药菌株逐渐增加[6]。最常见的产β-内酰胺酶的细菌是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，另外还有不动杆菌、铜绿假单胞菌等（本次研究暂不讨论）。这些细菌可以产生头孢菌素水解酶AmpC，并可以质粒形式在细菌间传播，导致其耐药性迅速扩散[7]。我院PICU耐β-内酰胺类药物的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为71.01%和66.67%，均高于文献报道[8]，这可能与我院抗生素运用方法有关，这种现象已引起我院感控科的重视，目前正在着手规范抗生素的使用。

本次研究显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的产ESBLs株对β-内酰胺类药具有很高的耐药性，且耐药率明显高于非产ESBLs株。这是由于在这些细菌中存在由染色体介导的AmpC，且可以被β-内酰胺类抗生素诱导而使产酶量大量增加，使部分菌株发生自然变异成为稳定的高产酶株[9]，这些突变菌株对第三代头孢菌素及β-内酰胺酶抑制剂均耐药，造成临床上的治疗困难；临床上大量使用第三代头孢菌素容易选择出此类菌株，并可造成耐药菌株的暴发流行[10]。产ESBLs株对碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性最高，其次为哌拉西林/他唑巴坦；喹诺酮类和氨基糖苷类对肾、耳和骨骼有较强的毒副作用[11]，在儿科极少使用，临床上应优先选择碳青霉烯类和β-内酰胺类抑制剂来治疗这些细菌引起的感染。

综上所述，由于临床上对抗菌药物使用不规范，再加上PICU患者年龄偏小，免疫系统发育不完善，常会导致一些高耐药株和多重耐药株。由于不同地区、不同医院间细菌的流行情况不同，耐药谱也不同，因此，应定期监测本院内、本地区病原菌分布情况及其耐药趋势，合理且规范地使用抗菌药物，对减少耐药菌株和提高临床疗效有着重要意义。

[参考文献]

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[11] 唐熔，陈建丽，黄莉，等. 儿科重症监护病房126株病原菌构成及耐药性分析[J]. 贵州医药，2010，34（12）：1130-1131.

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PICU是抢救危重患儿的治疗场所。我院PICU患儿多由其他科室或外院转入，且大多病情危重，有机体免疫功能降低、侵袭性操作史等，因此，PICU的医院感染发生率明显高于普通病房患儿[4]。本次研究显示，PICU的送检标本阳性率达21.31%，以深部痰液分离的病原菌较多。287株病原菌中革兰阴性杆菌检出率高达70.03%，其次为革兰阳性球菌和真菌，分别为25.09%和4.88%；而革兰阴性杆菌中又以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌为主（本次研究暂不讨论鲍曼不动杆菌）。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是寄生于口咽部和肠道的条件致病菌，一旦机体免疫力下降，这些细菌就会趁虚而入，引起机体某些部位的感染[5]。

近些年来，由于临床上大量使用β-内酰胺类药物，致使β-内酰胺类的耐药菌株逐渐增加[6]。最常见的产β-内酰胺酶的细菌是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，另外还有不动杆菌、铜绿假单胞菌等（本次研究暂不讨论）。这些细菌可以产生头孢菌素水解酶AmpC，并可以质粒形式在细菌间传播，导致其耐药性迅速扩散[7]。我院PICU耐β-内酰胺类药物的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为71.01%和66.67%，均高于文献报道[8]，这可能与我院抗生素运用方法有关，这种现象已引起我院感控科的重视，目前正在着手规范抗生素的使用。

本次研究显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的产ESBLs株对β-内酰胺类药具有很高的耐药性，且耐药率明显高于非产ESBLs株。这是由于在这些细菌中存在由染色体介导的AmpC，且可以被β-内酰胺类抗生素诱导而使产酶量大量增加，使部分菌株发生自然变异成为稳定的高产酶株[9]，这些突变菌株对第三代头孢菌素及β-内酰胺酶抑制剂均耐药，造成临床上的治疗困难；临床上大量使用第三代头孢菌素容易选择出此类菌株，并可造成耐药菌株的暴发流行[10]。产ESBLs株对碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性最高，其次为哌拉西林/他唑巴坦；喹诺酮类和氨基糖苷类对肾、耳和骨骼有较强的毒副作用[11]，在儿科极少使用，临床上应优先选择碳青霉烯类和β-内酰胺类抑制剂来治疗这些细菌引起的感染。

综上所述，由于临床上对抗菌药物使用不规范，再加上PICU患者年龄偏小，免疫系统发育不完善，常会导致一些高耐药株和多重耐药株。由于不同地区、不同医院间细菌的流行情况不同，耐药谱也不同，因此，应定期监测本院内、本地区病原菌分布情况及其耐药趋势，合理且规范地使用抗菌药物，对减少耐药菌株和提高临床疗效有着重要意义。

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[11] 唐熔，陈建丽，黄莉，等. 儿科重症监护病房126株病原菌构成及耐药性分析[J]. 贵州医药，2010，34（12）：1130-1131.

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