恶性肿瘤并发肺血栓栓塞症临床分析

杨卫东，黄秀华

（云南省曲靖医学高等专科学校，云南 曲靖 655011）

血栓性疾病是恶性肿瘤（malignant tumor，MT）的常见并发症，如肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。PTE是由来自右心或静脉系统的血栓阻塞肺动脉干及其分支而引发肺循环以及呼吸功能障碍的一系列病理生理变化的临床综合征［1］。MT合并PE使疾病复杂化，不仅加大了治疗难度，还增加了死亡风险［2］。因此，如何正确评估MT并发PE的风险，并做到早期识别及预防是改善患者预后的重要环节。本文回顾了2003－2012年我院40例MT并发PE患者的临床资料，并搜集同期40例MT不伴PE患者作资料对照，进行MT并发PE的临床特征及危险因素分析。

1 资料与方法

1.1 入选标准 ①MT的确诊均有临床表现、影像学（CT或者MRI）、细胞学或病理学检查支持。②PTE诊断标准［3］，符合以下任一项即可确诊：肺动脉螺旋CT血管造影（CTPA）提示肺动脉内低密度充盈缺损，完全或部分包围在不透光血流之间，或者呈现完全充盈缺损，远端血管不显影；放射性核素肺部通气／灌注（V／Q）扫描提示通气正常，肺段分布（≥2个）的血流灌注缺损，通气－灌注不匹配；选择性肺动脉造影（SPA）提示肺血管内的造影剂充盈缺损，血流阻断（伴或不伴轨道征）。同时符合上述两条标准者方可进入研究组。

1.2 一般资料 收集2003－2012年在我院就诊且符合上述标准的MT并发PTE患者，共40例，男22例（55%），女18例（45%）；年龄40－81岁，平均（69.1±6.3）岁；MT类型，肺癌15例（37.5%），胃癌13例（32.5%），结肠癌8例（20%），胰腺癌4例（10%），其中腺癌31例（77.5%），鳞癌8例（20%），腺泡细胞癌1例（2.5%）；7例（17.5%）先发生PTE后发现 MT，33例（82.5%）先确诊 MT后并发PTE。收集同期不伴MT的40例PTE患者作为对照组，男20例（50%），女20例（50%）；年龄45－80岁，平均（63.4±5.9）岁。

1.3 临床表现 80例PTE患者均有程度不同的突发呼吸困难、胸闷、气短，其中18例（22.5%）有“肺梗死三联征”，即呼吸困难、胸痛、咯血。临床症状主要有：呼吸困难、气促、胸闷、烦躁不安、咳血、心悸、咳嗽、晕厥。临床体征主要有：呼吸急促（频率＞20次／min）、第二音（肺动脉瓣区，P2）亢进或分裂、发热、血压下降、紫绀、心动过速。

1.4 PTE临床分型 PTE临床分型标准［3］：①大面积PTE：临床表现以休克、低血压为主，体循环动脉收缩压（SBP）＜90 mm Hg，或者较基础值下降≥40 mm Hg，且持续＞15 min，须排除新发生的低血容量、心律失常、血压下降（由感染中毒症等其他原因引发）；②非大面积PTE：未出现休克、低血压等临床表现，不符合上述大面积PTE诊断标准；若超声心动图（E／A）提示右心室运动功能下降（即前壁运动幅度＜5 mm），或者右心功能不全，属非大面积PTE亚型。

1.5 观察指标 ①一般资料，包括年龄、性别、临床症状等。②实验室检查：血常规，包括红细胞计数（RBC）、血红蛋白计数（Hb）；血气分析，包括血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）；凝血及抗凝指标，包括活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、血浆纤维蛋白原（Fib）、D－二聚体（D－dimer，DD）。（3）危险因素，包括年龄、糖尿病、冠心病（CAD）、慢性阻塞性肺病（COPD）、近期手术、近期制动、下肢静脉曲张等。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件实施统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用Logistic回归分析疾病危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄差异有统计学意义（P＜0.05），而性别、PET分型差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 临床表现 两组患者胸闷胸痛、咯血、发热及血压下降差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组一般资料比较（n或±s）指标 研究组（n＝40） 对照组（n＝40） t或χ2 P值性别（男／女） 22／18 20／20 0.201 0.654年龄（岁） 66.7±6.3 63.4±5.9 2.418 0.018 PTE分型（大面积／非大面积） 16／24 10／30 2.051 0.152

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2.3 实验室指标 两组患者的RBC、Hb及Fib差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者实验室指标比较（±s）指标 研究组（n＝40） 对照组（n＝40） t P值血常规 RBC（×109／L）3.81±0.55 4.33±0.37 4.961 0.000 Hb（g／L） 105.98±14.23 118.79±12.71 4.246 0.000血气分析 PaO2（mm Hg） 63.29±12.49 67.89±12.78 1.628 0.107 PaCO2（mm Hg） 32.71±5.83 35.33±6.12 1.960 0.053凝血及抗凝 APTT（s） 31.55±2.25 32.02±1.54 1.090 0.279 Fib（g／L） 3.74±1.17 3.22±0.76 2.357 0.021 D－D（μg／L）1578.64±749.89 1245.65±769.32 1.960 0.053

2.4 危险因素 采用Logistic回归分析，最终进入方程的是年龄、近期手术及近期制动（P＜0.05），是MT并发PTE高危因素，见表4。

表4 两组危险因素Logis t i c回归分析（x¯±s或n，%）因素 研究组（n＝40） 对照组（n＝40） 标准误 比值比 P值 95%可信区间年龄（岁） 66.7±6.3 63.4±5.9 0.031 1.078 0.018 1.015－1.160近期手术 12（30） 5（12.5） 0.878 6.816 0.030 1.210－38.245近期制动 15（37.5） 7（17.5）0.762 5.462 0.027 1.221－24.357

3 讨论

本组一般资料方面，研究组平均年龄明显高于对照组。随着年龄增加，机体肌张力、血管发生退行性改变，使血栓形成风险增加，提示对于年龄较大的MT患者，更应注意PTE发生的可能。两组临床表现主要为呼吸困难、气促及胸闷、胸痛，研究组“肺梗死三联征”（即呼吸困难、胸痛、咯血）、发热及血压下降发生率明显高，而研究组大面积PTE率也略高于对照组，栓塞面积越大病情越凶险，提示 MT合并PTE病况更复杂危险。

本研究中，两组患者均有程度不同的低氧血症和低碳酸血症，但差异无统计学意义。血气分析虽是公认的PTE简易筛查法，但在确立诊断使仍有一定局限性，尤其受既往心肺疾病史以及栓塞程度影响最明显，本组少数患者有栓塞程度不一的心肺疾病史，对血气分析结果有影响，故此法特异性有待提高。研究组RBC、Hb均低于对照组，可能与多种因素相关，如疾病本身因素（慢性消耗、恶病质、失血等）、治疗方面因素（放疗或化疗等）。

作为纤维蛋白降解产物的DD，是反映机体高凝状态及继发纤溶活性极为特异、敏感的分子标志物，可作为急性PTE特异性的诊断标准，同时也与MT患者病况变化尤其是晚期患者预后有一定关系。本研究中，研究组DD略高于对照组，可能与MT患者本身有内皮细胞、凝血、纤溶系统的激活以及抗凝防御活性（内源性）下降有关，但差异统计学意义。

凡能引发血液高凝状态、血管损伤、血流缓慢的因素，均是形成PTE的危险因素。而MT患者存在多种易致血栓栓塞形成的危险因素，如肿瘤类型、近期手术史、近期制动史、长期卧床休息或住院等。各类肿瘤中，男性多见肺癌、结肠癌，女性常见乳腺癌、肺癌，病理类型又以腺癌多见，而肺癌易合并PTE，可能与肺癌组织本身分泌的促凝物质、血浆素原激活物剂及多糖蛋白等，使机体处高凝状态，具高血栓形成倾向有关；据报道，不同肿瘤病理类型中腺癌并发血栓栓塞的概率最高，这可能与腺癌细胞产生的组织蛋白酶，能激活机体凝血系统分泌的黏液蛋白，引起变态反应，使得血管内膜及心脏瓣膜的胶原、周围组织发生纤维素样变、退行性变及上皮细胞脱落，导致病变部位容易形成赘生物或血栓，本组腺癌31例（77.5%），所占比例最高，与文献报道相符［4］。

另外，两组危险因素的近期手术史、近期制动史差异有统计学意义。据报道，外科手术与深部静脉血栓形成、PTE之间存在一定因果关系［5］。手术创伤后，凝血功能过度增强，而术后止血药物的应用，进一步增强凝血功能，使静脉血栓容易形成。MT患者血管受巨大肿块压迫、长期卧床、活动量少，均可使血流缓慢、血黏度增高、血液淤滞，也可促使血栓形成。

PTE治疗原则为针对血栓的溶栓、抗凝及对循环、呼吸系统的对症支持治疗。其中以抗凝治疗为主，常用的抗凝药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）及发华林。而对于是否先行溶栓治疗，仍有争议，对于未合并MT的PTE患者，临床不主张行溶栓治疗，因溶栓可能增加出血风险，也可导致静脉血栓松动甚至脱落，若为长条大块状栓子可能引发致命性PTE。但若为MT并发PTE通常表现出多发、反复、疗效差等倾向，因为PTE能促进肿瘤的迁徙及生长，使病况复杂化，如情况允许（肿瘤能得到良好控制；静脉血栓形成时间在1w以内；栓塞面积增大致血流动力学发生改变），一旦确诊应及时进行溶栓＋抗凝治疗，溶栓药物以链激酶、尿激酶为主。

［1］Akl EA，Barba M，Rohilla S，et al.Low－molecular－weight heparins are superior to vitamin K antagonists for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer：a Cochrane systematic review［J］.J Exp Clin Cancer Res，2008，27：21.

［2］Kort W.Cancer and thrombosis：an increasingly important association［J］.Support Care Cancer，2008，16（3）：315.

［3］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24：259.

［4］王 喆，张云亭，郭 志.恶性肿瘤与静脉血栓形成关系的研究进展［J］.中国肿瘤临床，2008，35（24）：1429.

［5］赵世民，姜筱敏，王贤广.手术后急性肺栓塞预防研究［J］.医学研究杂志，2006，35（12）：60.