双源CT和冠状动脉造影评估冠状动脉支架内再狭窄的比较研究

唐玉斌，丁 蕾，陆燕春

（新疆喀什地区第一人民医院 心内二科，新疆 喀什 844000）

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1102）

冠状动脉狭窄之后通过置入冠脉支架改善心脏供血已经在临床得到广泛应用，且疗效确切，但是却有一个后续问题困扰着医生和患者，那就是支架内再狭窄（In Stent Restenosis，ISR）［1］，有10%－20%的患者因此远期疗效不尽人意。早期判断是否存在支架内再狭窄对这部分患者的继续治疗具有积极意义，但目前临床诊断支架内狭窄的金标准冠状动脉血管造影（Coronary Angiography，CAG）并不能被患者再次接受，在此背景下新的可靠诊断途径不断被提出，目前双源 CT（dual－source computed tomography，DSCT）被认为是较好的替代办法，本文通过对同时采取这两种检查手段的患者影像学资料进行分析研究，以评估DSCT代替CAG的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究全部病例来源于2009年5月—2013年7月在我院行冠状动脉支架置入术后复诊的患者，其中男86例，女性51例，年龄41－81岁，平均（66.3±7.46）岁，心率57－84次／min。排除扫描期间发生心律不齐和早搏，排除碘造影剂过敏、严重肺部疾病或肾功能衰竭等不适者。对选择行冠状动脉造影（CAG））复查的患者在取得知情同意后，择期两周内再行双源CT（DSCT）检查，完成两种检查者共有137例，共置入支架总计193枚。其中左主干48枚，前降支73枚，左旋支26枚，右冠状动脉46枚。支架全部为金属支架，其中不锈钢支架65枚，镍钛合金支架128枚；支架直径≥3.0 mm有146枚，支架直径＜3.0 mm有47枚。

1.2 设备及程序

1.2.1 CAG设备 C臂DSA机（制造商GE Aircraft Engines Group）。2位心内科副主任医师以上职称者为施术者，选择患者右动脉桡骨茎突近端1 cm处或股动脉搏动最强点为穿刺点，常规进行心脏冠脉造影。

1.2.2 DSCT 设备双源CT（生产商Somatom Definition，Siemens Medical Solutions）。检查前5 min舌下含硝酸甘油0.5 mg以扩血管。检查程序：患者仰卧位，嘱患者屏气，先做胸部定位像，随后行气管分叉下10 mm至心脏膈面的完全心脏定位扫描。高压注射器率经肘静脉注入非离子型碘对比剂碘普罗（优维显370 mgI／ml），注入速率5.0 ml／s，注入量50－60 ml，之后以5.0 ml／s的流率注入生理盐水50 ml。设置感兴趣区于主动脉根部层面，之后监测CT值，采用造影剂示踪法，CT值超过80 Hu后延迟5 s自动触发扫描。扫描时嘱患者屏气。扫描参数：准直0.6 mm，螺距0.2－0.48，有效层厚3 mm；重建间隔0.5 mm，管电压120 k V，管电流360－560 m As，旋转时间0.33 s，扫描时间7.0－9.0 s。

1.3 图像后处理方法

采用心电门控技术对图像进行重建及后处理，自动生成最佳舒张期和最佳收缩期图像。因心律不齐未取得清晰图像者采用心电编辑法，在R－R时相20%－80%段每隔3%重建1张图像，直至获得最佳左右冠状动脉图像。之后对患者行 MIP、VRT、MPR及CPR重组，清晰地捕获冠状动脉支架置入部位，并清晰地显示置入部位的病变状态。

1.4 狭窄的评估

1.4.1 CGA报告的认定 2位施术者采用国际通用的目测直径法独立计算冠状动脉狭窄程度，之后取平均值。公式如下：狭窄的程度＝（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处血管直径）／狭窄处近心端血管直径×100%。

1.4.2 DSCT报告的认定 2位放射科副主任医师以上职称者对CT影像进行独立读片，采用circulation软件，都出具初步报告，两人一致时可认定为最终报告，不一致时引入第三人独立判断，取共识多者为最终报告。狭窄程度的计算同上。

1.5 狭窄程度的分级

支架及两端5 mm为评估范围管腔。冠状动脉狭窄的分级：无狭窄，轻度狭窄（管腔狭窄不足50%），中度狭窄（50%至75%以下），重度狭窄（超过75%），达100%为管腔闭塞。管腔狭窄达50%认为属于ISR。

1.6 统计学处理

以CAG评估ISR结果为金标准，通过ROC公式计算DSCT评估ISR的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，一致性评估采用Kappa评价方法（K值范围：0－0.4为一致性差，0.4－0.75为一致性好，0.75－1.00为一致性极好，P＜0.05认为有显著性差异），对DSCT评估与CAG评估进行一致性分析。

2 结果

2.1 DSCT评估ISR的诊断结果

CAG评估137例患者193枚支架，判断支架内再狭窄共计61枚，DSCT评估正确判断57枚，漏诊4枚，误诊14枚。以此用ROC计算公式得出DSCT敏感性为89.4%、特异性为88.5%、阳性预测值为80.3%、阴性预测值为96.7%、准确性为90.7%。ROC分析四表格资料见表1。

表1 DSCT评估ISR的诊断结果（n）

2.2 DSCT评估与CAG评估193枚支架结果

DSCT评估与CAG评估ISR有较好的一致性，在P＜0.05水准上检验得Kappa值为0.5463，参考评估原则可见一致性较好。193枚支架两种评估判断结果比较，DSCT评估再狭窄倾向较重。见表2。

2.3 DSCT对不同直径支架内再狭窄的评估

146枚直径≥3.0 mm支架中，CAG显示46枚支架出现再狭窄，DSCT准确显示44枚支架出现再狭窄，漏诊2枚，误诊10枚，ROC分析计算其敏感性为95.6%、特异性为90%、阳性预测值为81.5%、阴性预测值为97.8%、准确性为91.8%。

直径＜3.0 mm的47枚支架中，CAG显示15枚发生再狭窄，DSCT显示13枚出现再狭窄，漏诊2枚，误诊4枚，ROC分析计算其敏感性为86.7%，特异性为87.5%，阳性预测值为76.5%，阴性预测值为93.3%，准确性为87.2%。DSCT对直径≥3.0 mm支架的再狭窄敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性 均 优 于 直 径＜3.0 mm支架，见表3、表4。

表2 DSCT评估与CAG评估193枚支架结果（n）

表3 DSCT评估直径≥3.0 mm的支架ISR的诊断结果（n）

表4 DSCT评估直径＜3.0 mm的支架ISR的诊断结果（n）

3 讨论

冠心病患者经冠状动脉支架置入治疗后生活质量和生存周期有较大的提高［1］，但支架内再狭窄（ISR）却危害着患者的生活质量和生存周期，ISR不得不被重视。我们已经认识到，虽然经过冠脉介入置入支架改善了冠心病患者症状，但是导致血管狭窄的因素依旧没有得到完全的清除，如自身因素、基因因素，并且增加了新的种类：介入损伤因素［2］，多种不利因素交杂导致了ISR发生，影响治疗效果。有资料显示，术后6个月内约有10－20%的患者发生了该类情况［3］。冠脉置入支架后进行相关检查及时发现ISR对患者有重要的意义，有助于在早期有效地阻断相关不利因素的持续影响，避免狭窄程度的恶化。目前认为冠状动脉造影（CAG）是诊断ISR的金标准［4］，这来源于其检查过程中医生可以直接通过血流情况判断血管是否存在狭窄。但是其操作相对繁琐，检查过程对患者而言有潜在的抵触感，不能完全被接受，故新的、潜在的、有效的诊断措施快速发展，即CT检查。但心脏的运动影响了CT的观察效果，短暂的相对静止期对CT缓慢的扫描速度来说是个挑战，并且CT存在着成像效果不甚理想的难题，从4层到64层虽然性能一直有提升，但都没有得到很好的解决，而其后推出的双源CT（DSCT）极大地克服了上述不足，初步满足了临床需要［5，6］。

DSCT有两个独立的X线源，二者可以独立调节血压和电流，对不同密度的组织气管有很好的分辨度，相较以前的型号有着明显的优势，在时间分辨率上比前有CT有了大的提高，并且对心率、呼吸的控制要求比较低，时间缩短意味者伪影影响也降低［7，8］。

在本研究中，DSCT敏感性为89.4%，特异性为88.5%，阳性预测值为80.3%，阴性预测值为96.7%，准确性为90.7%，各项指标都达到了较高的水平，显示其在诊断ISR方面与CAG比较有很好的吻合度，与有关文献报道一致［9］。在分析对ISR程度判断上，也可见与CAG结果有很好的一致性；在对不同寸径支架判断上判断上，直径≥3.0 mm的支架表现出更高的敏感性、准确率等，可见其对大寸径的支架ISR评估价值更高。但是我们也发现，DSCT评估ISR倾向比较重，比如多达14例的误判，判断为ISR之后也显示再狭窄程度高于实际水平，而且即使判断正确也会做出比实际狭窄程度严重的评价，考虑主要是受到心率、呼吸以及各种因素导致的伪影影响［10］。漏诊主要是对中度狭窄的判断上出现失误，分析其原因发现，出现误诊时置入支架直径都偏小，2例出现在3 mm寸径，2例出现在更细的支架上，这与文献资料［11，12］有相同之处。误诊原因都是观察到支架近端、远端均充盈满意而做出错误判断。

综上所述，DSCT作为一种冠脉介入术后排查ISR的措施有明显的临床应用价值，尤其是针对大寸径的支架，可作为首选措施取代CAG，但是它仍需要继续发展。相信随着技术的进步，可以逐步克服呼吸、心率以及伪影的干扰，那么将会有更大的应用前景。

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